Por Qué NO Consolida la Fractura?

Sabemos que de todas las fracturas, entre un 5-10% van a tener un retardo en la consolidación o no van a unirse y crear el callo oseo, podemos decir que se está dentro de este porcentaje si no se ha unido después de 6-8 meses. Esto crea una alta morbilidad, gente que pasa largas temporadas de baja laboral, pierden independencia y altos costos sociosanitarios.

Las causas son varias, no existe una causa común para todos, van a depender de las siguientes características:

  • Del paciente

Edad: la edad es determinante para la consolidación de una fractura, por el hecho que una de los efectos secundarios de envejecer es que los procesos reparadores de todo el cuerpo, piel, células sanguíneas, hueso, etc, van a tener una menor capacidad de reproducirse y que las células pluripotenciales (son aquellas células primigenias que tienen la capacidad de poder acabar siendo cualquier célula de nuestro cuerpo) puedan acabar siendo células especializadas (hematíe, hueso, piel, cabello, etc) y formar parte del tejido y sistema del que forma parte.

Fumador/a: Cigarrillos liberan más de 4.000 toxinas conocidas que potencialmente desempeñan un papel comprometido en la cicatrización ósea, incluyendo monóxido de carbono, metano, butano, amoníaco, y la nicotina. Cada cigarrillo inhalado equivale a aproximadamente 2-3 mg de nicotina y 20 a 30 ml de monóxido de carbono. Mientras que la asociación entre el tabaquismo y la compromiso en la cicatrización ósea está ahora bien establecida, los mecanismos implicados siguen siendo complejos y sólo parcialmente entendidos. La mayoría de los estudios se centran en la nicotina exclusivamente y ponen de relieve una relación dependiente de la dosis, con factores de exposición promotoras más bajos asociados con la curación del hueso, mientras que dosis más altas impiden la curación.

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Enfermedades sistémicas: Diabetes, hipotiroidismo, tuberculosis y todas aquellas enfermedades que vayan a tener una repercusión en el proceso biológico de creación y resorción de hueso (complejo enumerarlas todas).

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  • De la Fractura

Mala inmovilización: Se ha visto que una inadecuada inmovilización por sí misma podría ser causa de pseudoartrosis produciéndose una detención en el proceso de reparación natural. Es decir que cuando el médico os enyesa, debéis cuidar que no se mueva la parte enyesada y tener respeto con la actividad que realizáis, no hay que tener miedo pero tampoco hay que ser un inconsciente y hacer como si no tuvierais nada.

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Fuerzas de cizallamiento y torsión: inhiben la formación de callo óseo. Sabemos que las fuerzas de compresión y flexión favorecen la formación de callo óseo, como ya explicamos en esta entrada “Cuando puedo apoyar después de la fractura” . Pero estas otras fuerzas, el cizallamiento y la torsión tienen un efecto indeseable.

Las fracturas de los huesos largos (humero, tibia, fémur, etc) que asientan en la mitad de ellos son las que van a tener más probabilidad de retardo y no unión, luego encontramos las que están al final del hueso (tercio distal) porque tiene una relación con la alimentación vascular del hueso.

Tipo de trazo fracturario (como es la fractura), es así que las transversales u oblicuas (son aquellas que se han roto rectas) ocupan el primer lugar de riesgo, seguidas de las conminutas (son aquellas que el hueso se ha roto en muchas partes pequeñas), luego las espiroideas que son aquellas que empiezan arriba y bajan haciendo un giro alrededor del hueso . Esto se explica por la zona de contacto entre los fragmentos óseos que pueden comprometer la consolidación.

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Espero haber contestado algunas de las dudas que tiene mucha gente de por qué no “pega” el hueso, es un proceso muy complicado que intervienen muchos factores, algunos de ellos no se pueden cambiar como el tipo de fractura pero otros si que pueden ser críticos y podéis hacer mucho por mejorar el proceso de fractura como dejando de fumar y otros hábitos tóxicos (beber, dieta inadecuada, drogas, etc), haciendo atención a que la inmovilización sea la adecuada.

Muchas gracias por leer.

Bibliografía:

  1. Pretell, JA.  Ruiz, C.  Rodriguez, J. Trastornos de la consolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered 20 (1), 2009 31.
  2. Virk MS, Lieberman JR: Biologic adjuvants for fracture healing. Arthritis Research & Therapy 2012, 14:225.
  3. Truntzer, J. Vopat, B. Feldstein, M. Matityahu, A. Smoking cessation and bone healing: optimal cessation timing. Eur J Orthop Surg Traumatol.
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Postcurso de cervicales con Gwen Jull

Como es normal cuando voy de curso, con la maleta más llena de ilusión y motivación que de ropa, me dirigía a Valencia para asistir a un curso sobre columna cervical con una de las personas más influyentes del mundo en este campo, Gwendolen Jull. Son 40 años de experiencia, cientos de artículos de investigación en la universidad de Queensland, ser editora de la revista Manual Therapy, es lo que le avala. ahí es nada!.

En la formación comenzó explicándonos las peculiaridades del dolor cervical, su recurrencia, epidemiología, gastos en la seguridad social, impacto laboral, acabando con la inserción del modelo biopsicosocial específicamente en la región cervical.

El grueso del curso trató de explicar concienzudamente todo lo que han encontrado mediante la investigación en el sistema musculoesquelético, observando la inhibición de los músculos flexores profundos y extensores cervicales. La sobreactivación del ECOM y otros músculos superficiales que relacionan cervicales, cabeza, hombro y tórax. Que el sistema de propiocepción también se ve afectado.

Pero es que la columna cervical es una zona extremadamente compleja, porque se relaciona con el sistema visual, del equilibrio y del movimiento, todo a la misma vez, es decir, existen miles de circuitos nerviosos que deben coordinar todas estas funciones conjuntamente, con lo que si en alguno de ellos existen déficits y problemas, podemos tener como consecuencia mareos y sensación de desequilibrio.

Todo este grueso de información creó una justificación muy firme para poder realizar un examen clínico y físico. Nos mostró como deberíamos comenzar el examen del paciente, comenzando con él sentado e ir progresando, utilizando multitud de test validados, valoración de la postura y diferenciando si esta forma parte del patrón clínico o si carece de relevancia.

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Gwen Jull

Después de la valoración lógicamente vino el tratamiento, enseñando tipos de terapia manual, ejercicios específicos, la dosificación de estos, tratamiento que debería continuar a domicilio, adherencia terapéutica que debemos fomentar. Siempre demostrando con estudios el efecto directo que tenía en todos los déficits encontrados en la primera parte del curso, demostrando la eficacia de nuestra actuación.

El curso finalizó con una masterclass sobre cefalea de origen cervical.

Debo decir, que uno asiste a estos cursos para poder escuchar a una gran figura como Jull, y mis expectativas no solo se vieron cumplidas, sino que fue muchísimo mejor de lo esperado, porque Gwen es una docente humilde, cercana, no le importaba responder todas las preguntas y sobretodo no se guardó nada, siempre dispuesta a buscar la verdad, una incansable científica.

Espero que no sea la última vez que pueda verla y que este de vuelta por tierras españolas en breve. Gracias a la SEFID por promover estos cursos de tan alta calidad, y a los lectores podéis revisar el hastag #jullsefid en busca de perlas de 140 caracteres.

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Samu y Gwen Jull

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Tengo una hernia discal. Ahora que pasa? Parte 2

La última entrada hablamos sobre la relación de las lesiones discales con las pruebas de imagenes como son la Resonancia Magnética, Scanner y las Rx, si no la habéis leído aquí tenéis el enlace Tengo una hernia discal parte 1.

Esta segunda parte quería explicaros, que si se os encuentra una hernia en una imagen, además la sintomatología que tenéis es de dolor discogénico, con todos los síntomas y signos asociados, es decir, me duele porque tengo una hernia discal, cojones. Que pasa ahora? Esta hernia va a progresar y hacerse más grande? Estoy jodido incapacitado de por vida? Vamos a intentar dar respuestas a estas preguntas.

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He leído este artículo [1] donde visualizan las hernias de 106 personas durante 8 años, hacen un primer estudio inicial, revisan a los 4 años y luego a los 8. Es un artículo con bastante peso, ya que estas revisiones se han espaciado durante un periodo suficiente como para poder observar si ha habido cambios significativos en los discos lesionados. La conclusión a la que llegan después de analizar los datos es que las hernias discales no cambian de tamaño con el tiempo, así de claro!

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Dentro del artículo nos relatan que otro autores [2] han visto que las hernias discales en vez de evolucionar y empeorar, muchas van a mejor, es decir, existe una regresión (vuelven a su sitio de origen). Más en concreto hablaban de un 30% de las hernias y en las más severas e incapacitantes como son las hernias extruidas y/o con secuestro discal existía una regresión en un 77%. En otro estudio indican que la mitad de los pacientes estudiados disminuye el tamaño de las hernias discales.

Muchos de vosotros ahora estaréis pensando “pues yo tengo un conocido que tiene una hernia y está siempre jodido con dolor”. Pero después de los datos expuesto aquí, como puede ser? si la mayoría de las hernias remite? La reflexión que os ha surgido, esta contradicción de que el tejido sana pero el dolor continua, es el paradigma actual donde se centra el estudio del dolor crónico. Como se suele decir en España – no hay mal que mil años dure-. Y esto es una realidad, los tejidos tienen diferentes tiempos de cicatrización dependiendo de su vascularización y estructura, pero a lo largo todos acaban reparándose de mejor o peor manera.

Los profesionales que se dediquen a tratar gente con dolor crónico, deben cambiar el paradigma (matar a Descartes como diría el Dr. Moseley) de que si duele es porque algún tejido está lesionado, ya que en la mayoría de personas que lo sufren no tienen daños en el tejido. Lo que sucede es que el sistema nervioso, periférico (nervios y sensores) y central (médula espinal y cerebro) existe una sensibilización con diferentes mecanismos asociados que provocan que la señal de dolor no pueda extinguirse y perdure en el tiempo.

Muchas gracias por leer, podéis escribir vuestras preguntas y comentarios.

Bibliografía:

[1] Kjaer et al. Progression of lumbar disc herniations over an eight-year period in a group of adult Danes from the general population – a longitudinal MRI study using quantitative measures. BMC Musculoskeletal Disorders (2016) 17:26.

[2] Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, Wu CH, Lin PW, Hsu WY. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184–95.

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Tengo una hernia discal. Ahora que pasa?! Parte1

Para comenzar debemos comprender que existe gente que tiene lesiones discales sin jamás haber tenido dolor lumbar. Ello quiere decir que aunque nos duela la espalda no es signo de tener una hernia discal. Hoy sabemos que alrededor del 85% de las lumbalgias son inespecíficas (con las siglas NSLBP en ingles de Non Specific Low Back Pain), es decir, no podemos saber la fuente del dolor. Por ello muchas veces aun observando en las Rx, Resonancias Magnéticas (RM) y Scanners algún tipo de lesión, es imprescindible que los hallazgos puedan correlacionarse con la sintomatología del paciente.

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Esto lo sabemos porque existen varios artículos desde 1990 hasta la actualidad que han intentado esclarecer si realmente todo lo que podíamos ver en estas pruebas tenían una relación directa con el dolor lumbar. Esta inquietud surgió porque con el avance de la tecnología y las pruebas de imagen, se preguntaron si realmente no estábamos sobrediagnosticando procesos lumbares que anteriormente pudieran pasarse por alto y que no tuvieron mayor repercusión.

Estos estudios realizaron RM a gente que jamás había tenido dolor lumbar y vieron que:

– Abnormal Magnetic Resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. The Journal of Bone & Joint Surgery 1990.

Se estudiaron 67 individuos que nunca habían tenido dolor lumbar. Las exploraciones se interpretaron sin conocer el síndrome clínico, es decir, sin saber que tenía el paciente y se vio que un tercio de los sujetos mostraron anomalías sustanciales en la columna lumbar.

Articulo 1990

– Magnetic Resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. The New England Journal of Medicine 1994.

Se hallaron discopatias, hernias discales no extruidas y estenosis de canal vertebral entre el 20% y 57% de los sujetos asintomáticos.

Journal

– A range of positive findings on MRI scan may be found in the normal adult population. British Medical Journal BMJ 2013.

En la tabla siguiente vemos a la derecha las edades, de más joven en la parte inferior a los más mayores en la parte superior, luego 3 barras con diferentes colores, donde la amarilla son hernias discales protruidas, la azul clara son hernias discales centrales y el azul fuerte es artrosis en las articulaciones lumbares. Podéis observar la correlación entre estas variables en estos sujetos que repito, no tienen dolor lumbar! Vemos que a mayor edad es más probable encontrarnos con estas lesiones que sin embargo no tienen por qué ser sintomáticas.

Numeros

Muestro esta información para que podáis ver que cuando el médico o el fisioterapeuta os señala con un boli alguna hernia en la RM o en la Rx, no es el fin del mundo! Pensad que existen miles de personas a vuestro alrededor que alomejor han tenido alguna vez alguna lumbalgia, no se hicieron ni Rx ni otras pruebas de imagen y alomejor tienen una hernia discal, pero ellos no lo saben y ello no les condiciona su vida diaria.

De hecho existe un estudio, donde quisieron ver si aquellos médicos que mandaban RM demasiado pronto a los pacientes, podían tener alguna repercusión. Voy a explicaros que conclusiones sacaron:

– Iatrogenic Consequences of Early Magnetic Resonance Imaging in Acute, Work-Related, Disabling Low Back Pain. Spine Journal 2013.

La obtención de una RMN temprana puede ser la primera indicación de un patrón en cascada, que se caracteriza por la prescripción excesiva en base a la RM, el tratamiento intensivo e ineficiente, y en última instancia, los malos resultados. Es decir, empiezan a medicar, mandar terapia manual y rehabilitadora, infiltrar, realizar procedimientos invasivos quirúrgicos, etc. Pero lo más llamativo, es que en vez de mejorar, los pacientes entran en una espiral que no les reporta mejoría, creo que es algo a pensar y reflexionar.

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Finalizo diciendo que si existe una hernia en la RM, no quiere decir que no sea un problema, y que no sea la fuente de vuestro dolor, claro que puede serlo, pero del mismo modo alomejor no lo es. Se debe realizar una valoración exhaustiva, tanto a nivel comunicativo en la entrevista como en la exploración física, para tratar el problema que os aqueja desde una perspectiva global, no desde la imagen de la RM, ya que la imagen solo dice que eso está allí, pero en ningún momento nos cuenta: la localización y cómo siente los síntomas, cuando comenzó, como comenzó, si duele más por la mañana o al final del día, intensidad y tipo de dolor, como mejora y empeora tanto en su jornada diaria como durante nuestras maniobras y test. Datos elementales a la hora de poder trazar un tratamiento personalizado para cada persona.

Muchas gracias por leer y comentad.

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Los números de 2015

Los duendes de las estadísticas de WordPress.com prepararon un informe sobre el año 2015 de este blog.

Esto es lo que ha dado de sí este 2015, esperemos q para 2016 los nuevos proyectos véan la luz.

Aquí hay un extracto:

El Museo del Louvre tiene 8.5 millones de visitantes por año. Este blog fue visto cerca de 210.000 veces en 2015. Si fuese una exposición en el Museo del Louvre, se precisarían alrededor de 9 días para que toda esa gente la visitase.

Haz click para ver el reporte completo.

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La Osteoporosis Duele?

Muchos pacientes me hacen esta pregunta, o cuando hago una valoración de un dolor musculoesquelético, me dicen que creen que puede ser causa de la osteoporosis. La respuesta es sencilla y dicotómica, NO! Es una enfermedad que no cursa con dolor, es silente, no muestra signos ni síntomas perceptibles, solo es diagnosticable mediante una densitometría ósea.

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Vamos a hablar un poco sobre qué es la osteoporosis, qué personas son más sensibles a sufrirla, que provoca y cómo prevenirla.

  • QUE ES LA OSTEOPOROSIS

Es un trastorno esquelético que altera la resistencia ósea, como consecuencia de una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura, predisponiendo a la persona un mayor riesgo de fractura.

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  • PREVALENCIA (tipo de población que más afecta)

Un estudio del 2010 del servicio de Endocrinología y Nutrición RETICEF dicen que hay 2 millones de mujeres y 800 mil hombres que sufren osteoporosis en España. Las mujeres mayores de 50 años se encontró un 26% de osteoporosis, y en los varones de más de 50 años un 8% que asciende hasta 13% en mayores de 70 años.

Es una enfermedad más prevalente con la edad, es decir, a más mayores, más porcentaje de población que se le diagnosticará de osteoporosis. Es mucho más prevalente entre mujeres que hombres (hemos visto los porcentajes españoles antes). Afecta mucho más a la raza blanca caucásica que a las otras, y en zonas geográficas más al norte. Luego existen factores concomitantes como son el tabaquismo, ingesta de alcohol, medicaciones que contengan glucocorticoesteroides.

La menopausia en la mujer es una etapa muy importante, porque el cuerpo deja de segregar estrógenos. En el cuerpo durante toda la vida, existe una renovación constante de nuestro esqueleto, se destruye y se renueva el hueso constantemente de una manera equilibrada. Pero los estrógenos en la mujer tenían una importante función en este proceso, que se verá descompensado a partir de la menopausia, destruyéndose más hueso que el que es capaz de renovar.

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  • CONSECUENCIAS

El descenso de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura, van a fragilizar cierta áreas corporales, siendo más sensibles a sufrir una fractura osteoporótica. Estas son, la muñeca, las vértebras (sobretodo la dorsal o torácica) y la cadera. Consideramos una fractura osteoporótica toda aquella fractura que ocurre desde la propia altura, es decir, como máxima altura estar de pie (bipedestación).

  • TRATAMIENTO

Sabemos que el máximo de capital óseo llega a los 30 años. Como antes hemos dicho de los factores como los, medicamentos, tabaquismo y alcohol tendrán un efecto sobre la masa ósea incluso antes de llegar a la menopausia. Otro factor muy importante no menciona hasta ahora es la ACTIVIDAD FÍSICA!

El sedentarismo es la “enfermedad” del nuevo siglo. Debemos hacer algún tipo de actividad o deporte durante la época adulta, ya que si tenemos carga física, nuestros tendones, músculos, huesos, etc, van a adaptarse a una carga baja ya que no necesitan esa resistencia con una vida sedentaria, pero a la hora de llegar a mayores, cuando ciertos fenómenos van a fragilizar nuestros huesos, no tendremos un esqueleto fuerte para y llenos de tabiques dentro del hueso para retardar lo máximo posible la osteoporosis.

Con lo que el mejor tratamiento preventivo, es hacer actividad física los 10 años antes de la menopausia, ya que tendrá una importancia crítica para el futuro. Del mismo modo que una vez llegada la menopausia, hay que seguir con una actividad que el cuerpo permita, claro, no le pediremos a una señora de 70 años que juegue a fútbol, pero sí que puede hacer bailes de salon, aquagym o incluso zumba, si puede, no pongamos límites.Ejercicio osteoporosis

La alimentación juega un papel esencial antes y durante la enfermedad, se debe llevar una dieta equilibrada y sobretodo rica en vitamina D. El profesional especializado en este aspecto es el licenciado en Dietética y Nutrición (por ello no entraré mucho más en el tema).

En personas mayores con problemas al andar y de equilibrio, deberemos hacer una intervención sobre el riesgo de caída, tal y como mostramos en esta entrada anterior, Prevención de caída en los ancianos.

Luego tenemos diferentes fármacos como la vitamina D, calcio, raloxifeno, calcitonina y los bifosfonatos. Es tarea del médico de cabecera y/o reumatólogo prescribir, dosificar y retirar o cambiar estos fármacos, ya que todos tienen pros y contras, por ello dependiendo de las enfermedades asociadas del paciente el médico tomará la decisión de dar unos y otros.

Muchas gracias por leer y espero vuestros comentarios.

Bibliografía: Osteoporosis. Definición. Epidemiología. Rev Osteoporos Metab Miner 2010;2 (Supl 3): S5-S7.

Podéis seguir las actualizaciones del blog mediante la página de Facebook https://www.facebook.com/SoyPacienteDeSamu esperamos que os agrade y compartáis las entradas para una mayor difusión de la fisioterapia, que sigue siendo una disciplina sanitaria no bien conocida en algunos países.

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Movilización Neuromeningea

Movilización neuromeníngea

El libro es de un grosor adecuado, fácil de llevar encima y de leer en transporte público o en cualquier otro lugar. Personalmente, me encantan estos formatos porque puedes llevarlos a todos los lados: la letra es de un tamaño adecuado, la medida y calidad de las ilustraciones y fotografías también, aunque hecho de menos que sean en color.

Encontramos en la primera pagina del libro un código a rascar para registrarse en la web de la editorial médica Panamericana, donde tienen 32 vídeos a color demostrativos,y nos muestran las técnicas que se explican en el libro, por ello creo que los editores han preferido bajar el precio de la obra con las fotos en blanco y negro, creo que es una muy buena estrategia que beneficia al lector.

Me gusta que el libro este escrito por varios autores, con la coordinación del autor principal, esto le da riqueza en los diferentes capítulos a la obra.

El índice es claro y bien estructurado, los primeros capítulos van a explicar las bases del sistema nervioso central y periférico (dolor, envolturas conectivas, aspectos biomecánicos). El capitulo siguiente habla sobre razonamiento clínico, una herramienta imprescindible, donde nos muestra que puntos y aspectos generales sobre la salud debemos incorporar a la anamnesis que pueden relacionarse con el dolor y la clínica que presenta el paciente,  del mismo modo nos va a describir la identificación de ciertas respuestas como habituales o como red flags.

Los capítulos 4, 5 y 6 van a mostrar el tratamiento general, a través de la movilización, masaje y ejercicios activos del sistema nervioso periférico. Me gusta mucho este último, donde va a definir como prescribir y dosificar el ejercicio terapéutico que vamos a mandar al paciente, para que continúe con el tratamiento en su domicilio. Los siguientes capítulos 7 y 8 son específicos de la extremidad superior e inferior, donde nos detalla aquellas zonas de paso del sistema nervioso periférico, donde se suelen producir más habitualmente los síndromes compresivos y mecanosensibles, describe su anatomía y patrón clínico, para poder reconocerlos en nuestra practica clínica. Este es el grueso del libro que más utilidad clínica y más se va a centrar en la manualidad que debe aprender el fisioterapeuta en el campo de la neurodinámica.

El capítulo 9 es un breve resumen (ya que hay mucha info al respecto sobre este tema en concreto) sobre dolor neuropático crónico, donde describe la fisiopatología de los mecanismos de sensibilización periférica y central,  los modelos de tratamiento disponibles actualmente.

El último capitulo  nos presenta la realización de los test provocativos más habituales en el hemicuerpo superior e inferior, que nos pueden ayudar a diagnosticar una mecanosensibilidad de un tronco o un nervio concreto, por su especificidad a la hora de realizar el test, su respuesta y diferenciación estructural.

Hecho de menos un capítulo donde nos muestre específicamente la palpación de los nervios periféricos, incluso medios audiovisuales como los videos en la web, para mostrar como hacerlo y no palpar estructuras vecinas que puedan inducirnos al error. La palpación también puede resultar importante a la hora de hacer el test de tinel y ver si existe una mecanosensibilidad alterada a comparación con el otro miembro.

Gracias a Eduardo Zamorano y los demás autores de este libro por la gran cantidad de literatura científica aportada que da un peso y seriedad importante al texto, considero un libro de obligada lectura a todo aquel fisioterapeuta que trabaje diariamente en el área de dolor  neuromusculoesquelético.

Introduciendo este código WEB10 en la web obtendréis un descuento de un 10% en la compra de cualquier libro de la editorial Panamericana.

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