Tengo una hernia discal. Ahora que pasa?! Parte1

Para comenzar debemos comprender que existe gente que tiene lesiones discales sin jamás haber tenido dolor lumbar. Ello quiere decir que aunque nos duela la espalda no es signo de tener una hernia discal. Hoy sabemos que alrededor del 85% de las lumbalgias son inespecíficas (con las siglas NSLBP en ingles de Non Specific Low Back Pain), es decir, no podemos saber la fuente del dolor. Por ello muchas veces aun observando en las Rx, Resonancias Magnéticas (RM) y Scanners algún tipo de lesión, es imprescindible que los hallazgos puedan correlacionarse con la sintomatología del paciente.

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Esto lo sabemos porque existen varios artículos desde 1990 hasta la actualidad que han intentado esclarecer si realmente todo lo que podíamos ver en estas pruebas tenían una relación directa con el dolor lumbar. Esta inquietud surgió porque con el avance de la tecnología y las pruebas de imagen, se preguntaron si realmente no estábamos sobrediagnosticando procesos lumbares que anteriormente pudieran pasarse por alto y que no tuvieron mayor repercusión.

Estos estudios realizaron RM a gente que jamás había tenido dolor lumbar y vieron que:

– Abnormal Magnetic Resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. The Journal of Bone & Joint Surgery 1990.

Se estudiaron 67 individuos que nunca habían tenido dolor lumbar. Las exploraciones se interpretaron sin conocer el síndrome clínico, es decir, sin saber que tenía el paciente y se vio que un tercio de los sujetos mostraron anomalías sustanciales en la columna lumbar.

Articulo 1990

– Magnetic Resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. The New England Journal of Medicine 1994.

Se hallaron discopatias, hernias discales no extruidas y estenosis de canal vertebral entre el 20% y 57% de los sujetos asintomáticos.

Journal

– A range of positive findings on MRI scan may be found in the normal adult population. British Medical Journal BMJ 2013.

En la tabla siguiente vemos a la derecha las edades, de más joven en la parte inferior a los más mayores en la parte superior, luego 3 barras con diferentes colores, donde la amarilla son hernias discales protruidas, la azul clara son hernias discales centrales y el azul fuerte es artrosis en las articulaciones lumbares. Podéis observar la correlación entre estas variables en estos sujetos que repito, no tienen dolor lumbar! Vemos que a mayor edad es más probable encontrarnos con estas lesiones que sin embargo no tienen por qué ser sintomáticas.

Numeros

Muestro esta información para que podáis ver que cuando el médico o el fisioterapeuta os señala con un boli alguna hernia en la RM o en la Rx, no es el fin del mundo! Pensad que existen miles de personas a vuestro alrededor que alomejor han tenido alguna vez alguna lumbalgia, no se hicieron ni Rx ni otras pruebas de imagen y alomejor tienen una hernia discal, pero ellos no lo saben y ello no les condiciona su vida diaria.

De hecho existe un estudio, donde quisieron ver si aquellos médicos que mandaban RM demasiado pronto a los pacientes, podían tener alguna repercusión. Voy a explicaros que conclusiones sacaron:

– Iatrogenic Consequences of Early Magnetic Resonance Imaging in Acute, Work-Related, Disabling Low Back Pain. Spine Journal 2013.

La obtención de una RMN temprana puede ser la primera indicación de un patrón en cascada, que se caracteriza por la prescripción excesiva en base a la RM, el tratamiento intensivo e ineficiente, y en última instancia, los malos resultados. Es decir, empiezan a medicar, mandar terapia manual y rehabilitadora, infiltrar, realizar procedimientos invasivos quirúrgicos, etc. Pero lo más llamativo, es que en vez de mejorar, los pacientes entran en una espiral que no les reporta mejoría, creo que es algo a pensar y reflexionar.

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Finalizo diciendo que si existe una hernia en la RM, no quiere decir que no sea un problema, y que no sea la fuente de vuestro dolor, claro que puede serlo, pero del mismo modo alomejor no lo es. Se debe realizar una valoración exhaustiva, tanto a nivel comunicativo en la entrevista como en la exploración física, para tratar el problema que os aqueja desde una perspectiva global, no desde la imagen de la RM, ya que la imagen solo dice que eso está allí, pero en ningún momento nos cuenta: la localización y cómo siente los síntomas, cuando comenzó, como comenzó, si duele más por la mañana o al final del día, intensidad y tipo de dolor, como mejora y empeora tanto en su jornada diaria como durante nuestras maniobras y test. Datos elementales a la hora de poder trazar un tratamiento personalizado para cada persona.

Muchas gracias por leer y comentad.

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Los números de 2015

Los duendes de las estadísticas de WordPress.com prepararon un informe sobre el año 2015 de este blog.

Esto es lo que ha dado de sí este 2015, esperemos q para 2016 los nuevos proyectos véan la luz.

Aquí hay un extracto:

El Museo del Louvre tiene 8.5 millones de visitantes por año. Este blog fue visto cerca de 210.000 veces en 2015. Si fuese una exposición en el Museo del Louvre, se precisarían alrededor de 9 días para que toda esa gente la visitase.

Haz click para ver el reporte completo.

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La Osteoporosis Duele?

Muchos pacientes me hacen esta pregunta, o cuando hago una valoración de un dolor musculoesquelético, me dicen que creen que puede ser causa de la osteoporosis. La respuesta es sencilla y dicotómica, NO! Es una enfermedad que no cursa con dolor, es silente, no muestra signos ni síntomas perceptibles, solo es diagnosticable mediante una densitometría ósea.

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Vamos a hablar un poco sobre qué es la osteoporosis, qué personas son más sensibles a sufrirla, que provoca y cómo prevenirla.

  • QUE ES LA OSTEOPOROSIS

Es un trastorno esquelético que altera la resistencia ósea, como consecuencia de una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura, predisponiendo a la persona un mayor riesgo de fractura.

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  • PREVALENCIA (tipo de población que más afecta)

Un estudio del 2010 del servicio de Endocrinología y Nutrición RETICEF dicen que hay 2 millones de mujeres y 800 mil hombres que sufren osteoporosis en España. Las mujeres mayores de 50 años se encontró un 26% de osteoporosis, y en los varones de más de 50 años un 8% que asciende hasta 13% en mayores de 70 años.

Es una enfermedad más prevalente con la edad, es decir, a más mayores, más porcentaje de población que se le diagnosticará de osteoporosis. Es mucho más prevalente entre mujeres que hombres (hemos visto los porcentajes españoles antes). Afecta mucho más a la raza blanca caucásica que a las otras, y en zonas geográficas más al norte. Luego existen factores concomitantes como son el tabaquismo, ingesta de alcohol, medicaciones que contengan glucocorticoesteroides.

La menopausia en la mujer es una etapa muy importante, porque el cuerpo deja de segregar estrógenos. En el cuerpo durante toda la vida, existe una renovación constante de nuestro esqueleto, se destruye y se renueva el hueso constantemente de una manera equilibrada. Pero los estrógenos en la mujer tenían una importante función en este proceso, que se verá descompensado a partir de la menopausia, destruyéndose más hueso que el que es capaz de renovar.

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  • CONSECUENCIAS

El descenso de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura, van a fragilizar cierta áreas corporales, siendo más sensibles a sufrir una fractura osteoporótica. Estas son, la muñeca, las vértebras (sobretodo la dorsal o torácica) y la cadera. Consideramos una fractura osteoporótica toda aquella fractura que ocurre desde la propia altura, es decir, como máxima altura estar de pie (bipedestación).

  • TRATAMIENTO

Sabemos que el máximo de capital óseo llega a los 30 años. Como antes hemos dicho de los factores como los, medicamentos, tabaquismo y alcohol tendrán un efecto sobre la masa ósea incluso antes de llegar a la menopausia. Otro factor muy importante no menciona hasta ahora es la ACTIVIDAD FÍSICA!

El sedentarismo es la “enfermedad” del nuevo siglo. Debemos hacer algún tipo de actividad o deporte durante la época adulta, ya que si tenemos carga física, nuestros tendones, músculos, huesos, etc, van a adaptarse a una carga baja ya que no necesitan esa resistencia con una vida sedentaria, pero a la hora de llegar a mayores, cuando ciertos fenómenos van a fragilizar nuestros huesos, no tendremos un esqueleto fuerte para y llenos de tabiques dentro del hueso para retardar lo máximo posible la osteoporosis.

Con lo que el mejor tratamiento preventivo, es hacer actividad física los 10 años antes de la menopausia, ya que tendrá una importancia crítica para el futuro. Del mismo modo que una vez llegada la menopausia, hay que seguir con una actividad que el cuerpo permita, claro, no le pediremos a una señora de 70 años que juegue a fútbol, pero sí que puede hacer bailes de salon, aquagym o incluso zumba, si puede, no pongamos límites.Ejercicio osteoporosis

La alimentación juega un papel esencial antes y durante la enfermedad, se debe llevar una dieta equilibrada y sobretodo rica en vitamina D. El profesional especializado en este aspecto es el licenciado en Dietética y Nutrición (por ello no entraré mucho más en el tema).

En personas mayores con problemas al andar y de equilibrio, deberemos hacer una intervención sobre el riesgo de caída, tal y como mostramos en esta entrada anterior, Prevención de caída en los ancianos.

Luego tenemos diferentes fármacos como la vitamina D, calcio, raloxifeno, calcitonina y los bifosfonatos. Es tarea del médico de cabecera y/o reumatólogo prescribir, dosificar y retirar o cambiar estos fármacos, ya que todos tienen pros y contras, por ello dependiendo de las enfermedades asociadas del paciente el médico tomará la decisión de dar unos y otros.

Muchas gracias por leer y espero vuestros comentarios.

Bibliografía: Osteoporosis. Definición. Epidemiología. Rev Osteoporos Metab Miner 2010;2 (Supl 3): S5-S7.

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Movilización Neuromeningea

Movilización neuromeníngea

El libro es de un grosor adecuado, fácil de llevar encima y de leer en transporte público o en cualquier otro lugar. Personalmente, me encantan estos formatos porque puedes llevarlos a todos los lados: la letra es de un tamaño adecuado, la medida y calidad de las ilustraciones y fotografías también, aunque hecho de menos que sean en color.

Encontramos en la primera pagina del libro un código a rascar para registrarse en la web de la editorial médica Panamericana, donde tienen 32 vídeos a color demostrativos,y nos muestran las técnicas que se explican en el libro, por ello creo que los editores han preferido bajar el precio de la obra con las fotos en blanco y negro, creo que es una muy buena estrategia que beneficia al lector.

Me gusta que el libro este escrito por varios autores, con la coordinación del autor principal, esto le da riqueza en los diferentes capítulos a la obra.

El índice es claro y bien estructurado, los primeros capítulos van a explicar las bases del sistema nervioso central y periférico (dolor, envolturas conectivas, aspectos biomecánicos). El capitulo siguiente habla sobre razonamiento clínico, una herramienta imprescindible, donde nos muestra que puntos y aspectos generales sobre la salud debemos incorporar a la anamnesis que pueden relacionarse con el dolor y la clínica que presenta el paciente,  del mismo modo nos va a describir la identificación de ciertas respuestas como habituales o como red flags.

Los capítulos 4, 5 y 6 van a mostrar el tratamiento general, a través de la movilización, masaje y ejercicios activos del sistema nervioso periférico. Me gusta mucho este último, donde va a definir como prescribir y dosificar el ejercicio terapéutico que vamos a mandar al paciente, para que continúe con el tratamiento en su domicilio. Los siguientes capítulos 7 y 8 son específicos de la extremidad superior e inferior, donde nos detalla aquellas zonas de paso del sistema nervioso periférico, donde se suelen producir más habitualmente los síndromes compresivos y mecanosensibles, describe su anatomía y patrón clínico, para poder reconocerlos en nuestra practica clínica. Este es el grueso del libro que más utilidad clínica y más se va a centrar en la manualidad que debe aprender el fisioterapeuta en el campo de la neurodinámica.

El capítulo 9 es un breve resumen (ya que hay mucha info al respecto sobre este tema en concreto) sobre dolor neuropático crónico, donde describe la fisiopatología de los mecanismos de sensibilización periférica y central,  los modelos de tratamiento disponibles actualmente.

El último capitulo  nos presenta la realización de los test provocativos más habituales en el hemicuerpo superior e inferior, que nos pueden ayudar a diagnosticar una mecanosensibilidad de un tronco o un nervio concreto, por su especificidad a la hora de realizar el test, su respuesta y diferenciación estructural.

Hecho de menos un capítulo donde nos muestre específicamente la palpación de los nervios periféricos, incluso medios audiovisuales como los videos en la web, para mostrar como hacerlo y no palpar estructuras vecinas que puedan inducirnos al error. La palpación también puede resultar importante a la hora de hacer el test de tinel y ver si existe una mecanosensibilidad alterada a comparación con el otro miembro.

Gracias a Eduardo Zamorano y los demás autores de este libro por la gran cantidad de literatura científica aportada que da un peso y seriedad importante al texto, considero un libro de obligada lectura a todo aquel fisioterapeuta que trabaje diariamente en el área de dolor  neuromusculoesquelético.

Introduciendo este código WEB10 en la web obtendréis un descuento de un 10% en la compra de cualquier libro de la editorial Panamericana.

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Postcurso de Hombro con Jeremy Lewis

Hacía ya mucho tiempo que esta fecha estaba marcada en mi agenda, venía un ilustre clínico e investigador a mostrarnos todo su conocimiento sobre hombro.

Empezó hablando sobre las expectativas del paciente, la actitud que deberíamos mostrar, las dotes comunicativas son críticas en el tratamiento, mostró algún dato sin entrar en profundidad, normal, porque este tema da para un curso entero. Pero lo importante fue que lo considera un pilar dentro de nuestra formación clínica.

Luego un gran grueso de lo que vino a explicar fue su algoritmo y método de valoración del complejo articular del hombro. Su objetivo trata de mejorar síntomas y movimiento, cambiando parámetros del torax, escapula, cabeza humeral mediante tape o por el fisioterapeuta de modo manual. Comprobar con tests y retests, cual es la parte relevante e implicada en la disfunción del complejo articular del hombro, sin entrar en hipotetizar por qué surgen estos cambios. Con lo que son tests que pretenden objetivar cambios clínicos in situ y en la misma sesión de tratamiento.

Mostró muchos artículos donde apoyaban su metodología y que intervenciones o conjuntos de ellas estaban mostrando mejores resultados clínicos. Que los fisioterapeutas con la herramienta del ejercicio terapéutico y la terapia manual, tenemos los mismos resultados que las cirugías que se están haciendo. A mismo resultado con menos impacto físico y económico, vamos a ser referencia en el futuro (aunque ya lo seamos en el presente), pero debemos estar bien formados y preparados para asumir esta responsabilidad.

También expuso que mostraba la ciencia actual sobre el sindrome clínico de la tendinopatía del manguito rotador. Los hallazgos histológicos, hipótesis de por qué se lesionan ciertas partes del tendón, por qué el tendón es un tejido que no se adapta bien al sobreuso en periodos cortos de tiempo y sobretodo que el acromion no es la fuente de todos los males.

Con todo lo comentado, nos ayuda a plantear protocolos/planes de tratamiento para ayudar a la regeneración del tendón y reacondicionamiento a las demandas funcionales del individuo. También estrategias generales de tratamiento delante de cuadros hiperirritables, mecánicos y degenerativos.

Por último cerró el curso con un coloquio entre los participantes de casos clínicos, y después de lo visto como los trataríamos o el plan de ejercicios que planteríamos. Él ya los había tratado en su clínica y nos expuso como lo hizo, con fotos y vídeos.

Agradecer al equipo de Zérapi la buena organización y ambiente de trabajo. A los compañeros desvirtualizados y que han hecho que el curso haya sido mejor por sus preguntas y experiencia profesional compartida.

Un gran fin de semana para seguir creciendo.

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Coger Peso Bloqueando la Columna Lumbar

El ser humano está hecho para moverse, la vida es movimiento. La gente tiene dolores articulares, que en muchas ocasiones, no les impide poder mover moverlas en todo su rango articular, sin embargo, un déficit que he podido percibir después de muchos pacientes con dolor lumbar inespecífico, es que cuando pido que movilicen activamente la zona lumbo-pélvica realizando una retroversión y anteversión pélvica y en consecuencia flexión y extensión lumbar. La mayoría de ellos son incapaces de poder realizarlo y mover activamente esta región corporal.

Muestro en la siguiente foto: a la izquierda hacemos una retroversión pélvica, que es rotar hacia detrás/posterior la pélvis, y a su vez una flexión lumbar. A la derecha una anteversión pélvica, rotar la pélvis hacia delante/anterior, asociada una extensión lumbar. Es como una rueda dentada de un mecanismo mecánico, cuando una pieza gira y rota hacia un lado la siguiente va hacia el lado contrario.

Anteversión y Retroversión pélvica

Una autora de gran relevancia en el mundo de la fisioterapia, Shirley Sarhmann, observó y postuló, que una región corporal que no se mueve o está rígida en el momento de realizar un movimiento activo, sus regiones vecinas van a compensar con movimientos aberrantes o antinatura. Son movimientos que pueden ocasionar un patrón motor incorrecto y a la larga a fatigar e incluso lesionar los tejidos de estas partes del cuerpo. Yo intento mediante diferentes estrategias, devolver esta movilidad del binomio pelvis-lumbar. Con ejercicios sencillos, que por su sinergia (cuando haciendo una acción se contraen conjuntamente otros músculos, que ayudan a hacer esa acción) ayuden a facilitar el objetivo terapéutico. A continuación voy a mostrar 3 estrategias diferentes:

Con el balón de Bobath: Debemos hacer rodar el balón hacia delante y hacer la retroversión pélvica junto la flexión lumbar (imagen izquierda) y luego hacer rodar el balón hacia detrás realizando una anteversión pélvica junto la extensión lumbar

Anetversión y Retroversión balón BobathEn cuadrupedia: Nos colocamos a 4 patas, debemos encorbar toda la columna como hacen los gatos cuando se enfadan y a la misma vez rotar hacia detrás la pélvis (izquierda). Luego debemos hundir la columna lumbar hacia el suelo y a la misma vez rotar la pélvis hacia delante, levantando las nalgas (derecha).

Anteversión y Retroversión en cuadrupedia

Haciendo SQUATS: Nos colgamos de las espalderas, dejamos caer el cuerpo hacia detrás encorvando la columna a la misma vez que realizamos una rotación hacia detrás/posterior de la pélvis (izquierda). Luego debemos avanzar el cuerpo hacia delante, rotando la pelvis hacia delante/anterior, levantando las nalgas todo lo posible (derecha). En esta segunda fase, es importante, que las rodillas no traspasen la punta de los pies, ya que entonces lo que hacemos en doblar las rodillas hacia delante y no facilitamos el ejercicio.

Anetversión y Retroversión Squats

La importancia de la anteversión pélvica en  la zona lumbar es cuando queremos movilizar cargas/objetos pesadas/os. Yo explico que es una llave que cuando la giras, cierras y bloqueas la columna lumbar. Más detalladamente, bloqueamos en extensión, facilitando la sinergia y contracción de la toda la musculatura de las lumbares (los lomos). Aumentando la estabilidad y evitando lesiones a la hora de mover pesos de forma repetida. No pasa nada por no hacerlo una , dos, tres veces, el problema surge cuando se hace de manera repetida de manera incorrecta.

Muchas gracias por leer y espero vuestros comentarios.

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Semana de la Fisioterapia

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Hace ya algún tiempo que colaboro con la editorial médica Panamericana, haciendo reseñas en el blog sobre algunos de sus libros de fisioterapia que me interesan. Tengo que decir, que sigo colaborando con ellos porque verdaderamente creo en la línea editorial que han tomado, de promover obras de fisioterapia basándose en literatura científica, con autores de renombre del escenario del habla castellana, como resultado se crean libros de calidad con los cuales seguir creciendo como profesional sanitario.

Esta semana los fisios estamos de enhorabuena, editorial Panamericana celebra la semana de la Fisioterapia, haciendo un descuento en libros y ebooks de un 15% si compras a través de su web.

Puedes leer las siguientes reseñas que hemos comentado aquí  en el blog:

Muchas gracias por leer y buena compra!

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