Formación sobre Operaciones Tendinosas, Capsulitis y Prótesis de Hombro CGE2

Una vez más debía acudir a una cita que había estado preparando hacía un tiempo, más concretamente de modo online, el módulo sobre intervenciones tendinosas, capsulitis y prótesis de hombro. Todo ello en Montpellier de la mano de Agnés Caubel miembro del equipo del Concepte Glogal de lÉpaule CGE.
En un primer momento repasamos toda la clasificación y descripción de las roturas de los tendones del hombro, esencial para la recuperación en la consulta, ya que hay que conocer el estado previo a la operación para poder evitar un fracaso de la sutura. Aspectos relacionados con la cicatrización de las suturas quirúrgicas, como la edad, los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, etc). Los tipos, tiempos de inmovilización, precauciones a tener en cuenta, como evitar dolores derivados de ella y a la misma vez del tipo movilización precoz protegida, es clave, ya que vamos a movilizar de modo precoz el hombro evitando rigideces sin dañar el/los tendón/es operados. Como mantener el tono muscular del complejo del hombro, como ir desarrollando el programa de entrenamiento e ir aumentando la carga de trabajo, resistencia, fuerza, gestos funcionales, etc. En general estudiamos a fondo el protocolo que utilizan el equipo del CGE, que llevan años de colaboración con equipos quirúrgicos de Montpellier, donde cada día avanzan mejorando los abordajes en este tipo de patología concreta del hombro.

Luego exploramos la fisiopatología de las capsulitis retráctiles, una de las patologías más dolorosas e incapacitantes que puede sufrir una persona en el hombro. Donde no se ha demostrado que exista un protocolo de actuación que sea mejor que otro, ya que se han medido con el score de Constant las diferentes intervenciones quirúrgicas que se realizan y un protocolo de fisioterapia, viéndose que al final obtenían las mismas puntuaciones y resultado funcional, lo cual demuestra que en esta patología operar no es una actuación de primera intención. También vimos que dentro de un protocolo de fisioterapia donde se fuerce el movimiento y otro que se realice de manera suave, vamos a obtener los mismos resultados, con lo que si llegamos al mismo objetivo sin hacer sufrir al paciente, creo que debe descartarse forzar en una patología que ya sufren en exceso por la propia naturaleza de dicha enfermedad articular.

Finalizamos viendo los tres tipos de prótesis de hombro que existen actualmente, las post fracturas, las anatómicas y las invertidas. Cada una de ellas tiene diferencias significativas a la hora de planear un protocolo de rehabilitación y es obligado conocerlos para garantizar los mejores resultados. Ya que si nos contentamos con resultados y biomecánica mediocres, tenemos a largo plazo la posibilidad que dicha prótesis pueda aflojarse por fuerzas compresivas descentradas.

Agradezco a Agnés Caubel que nos instara a formularle preguntas sin cesar con el fin de poder trasladarnos su experiencia personal y la de su equipo en el tratamiento del hombro postoperado.

Otra formación más, más reflexiones y pensamiento crítico a la hora de abordar el hombro operado, una semilla más que debe germinar con mi trabajo diario.

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Diagnóstico por la imagen de la columna vertebral

Este libro Diagnóstico por la imagen de la columna vertebrales de un tamaño sorprendentemente pequeño, no va a ocupar mucho sitio en nuestra biblioteca y que podemos trasportar allá donde queramos sin mayor problema.

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La obra ha sido desarrollada por un equipo de radiólogos austriacos, todos ellos especializados en radiología ósea, lo que promete aportar conocimiento sólido en la patología de la columna vertebral.

El índice está dividido de una manera muy coherente, mediante la etiología de las patologías, no van a olvidarse de ningún aspecto que pueda atacar a la columna vertebral, se desarrolla de este modo:

  1. Malformaciones congénitas
  2. Traumatismos
  3. Trastornos degenerativos
  4. Trastornos inflamatorios
  5. Tumores
  6. Trastornos vasculares
  7. Trastornos metabólicos

Dentro de cada capitulo, van a pasar directamente a nombrar la enfermedad en el encabezado de la pagina e inmediatamente desarrollarla. Lo hacen siempre del mismo modo:

  • Definición de la enfermedad o trastorno
  • Signos radiológicos en las imágenes
  • Aspectos clínicos
  • Diagnóstico diferencial
  • Bibliografía

Me gusta mucho esta manera de estructurar la información, ya que siempre vamos a encontrarla del mismo modo independientemente de la patología.

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Los signos clínicos de las diferentes pruebas de imagen, ya sea desde la radiología simple hasta la TAC y la RM. Luego pasan a indicar los hallazgos radiologicos mediante las imagenes de las pruebas antes mencionadas, algo imprescindible para un libro de radiología, ya que sin ello el libro no tendría ningún tipo de sentido.

Algo que como fisioterapeuta encuentro muy importante son los aspectos clínicos y el diagnóstico diferencial, ya que nuestra labor no consiste en informar la prueba sino tratar al paciente, estamos al pie del cañon o en la trinchera como decimos en mi circulo de colegas, y esta información se nos propone de una utilidad práctica enorme.

Por finalizar algo que siempre apuesta la editorial Panamericana es siempre adjuntar bibliografía a las obras para dotarlas de peso científico.

No voy a engañarles, es una obra dirigida a médicos radiólogos, pero ello no quiere decir que los demás profesionales sanitarios no podamos beneficiarnos de esta información. Creo que para los fisioterapeutas son de especial interés los capítulos sobre Malformaciones congénitas, Traumatismos, Trastornos degenerativos, Trastornos inflamatorios. Son el tipo de encuentros clínicos que uno tiene diariamente si trabaja en consulta con un numero alto de pacientes aquejados de la columna vertebral, el cual es mi caso.

La única pega que puedo ponerle a esta obra es que no explican en que consisten ciertos hallazgos radiológicos, pero a la vez, está dirigida a aquellos profesionales que ya conocen en que consisten estos, pero no es especialmente difícil buscarlos y reconocerlos en las imágenes que nos proponen los autores, de este modo entrenamos y aprendemos más en radiología.

Finalizo diciendo que este libro puede sacarnos de muchas dudas radiológicas si uno no está familiarizado con la lectura de pruebas de imagen, permitiendo entrenarnos en esta disciplina para comprender los informes que nos llegan de los médicos radiólogos.

Introduciendo este código BLOG10 en la web obtendréis un descuento de un 10% en la compra de cualquier libro de la editorial Panamericana.

Muchas gracias por leer, cualquier duda que tengáis acerca del libro os la contestaré encantado.

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Por Qué NO Consolida la Fractura?

Sabemos que de todas las fracturas, entre un 5-10% van a tener un retardo en la consolidación o no van a unirse y crear el callo oseo, podemos decir que se está dentro de este porcentaje si no se ha unido después de 6-8 meses. Esto crea una alta morbilidad, gente que pasa largas temporadas de baja laboral, pierden independencia y altos costos sociosanitarios.

Las causas son varias, no existe una causa común para todos, van a depender de las siguientes características:

  • Del paciente

Edad: la edad es determinante para la consolidación de una fractura, por el hecho que una de los efectos secundarios de envejecer es que los procesos reparadores de todo el cuerpo, piel, células sanguíneas, hueso, etc, van a tener una menor capacidad de reproducirse y que las células pluripotenciales (son aquellas células primigenias que tienen la capacidad de poder acabar siendo cualquier célula de nuestro cuerpo) puedan acabar siendo células especializadas (hematíe, hueso, piel, cabello, etc) y formar parte del tejido y sistema del que forma parte.

Fumador/a: Cigarrillos liberan más de 4.000 toxinas conocidas que potencialmente desempeñan un papel comprometido en la cicatrización ósea, incluyendo monóxido de carbono, metano, butano, amoníaco, y la nicotina. Cada cigarrillo inhalado equivale a aproximadamente 2-3 mg de nicotina y 20 a 30 ml de monóxido de carbono. Mientras que la asociación entre el tabaquismo y la compromiso en la cicatrización ósea está ahora bien establecida, los mecanismos implicados siguen siendo complejos y sólo parcialmente entendidos. La mayoría de los estudios se centran en la nicotina exclusivamente y ponen de relieve una relación dependiente de la dosis, con factores de exposición promotoras más bajos asociados con la curación del hueso, mientras que dosis más altas impiden la curación.

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Enfermedades sistémicas: Diabetes, hipotiroidismo, tuberculosis y todas aquellas enfermedades que vayan a tener una repercusión en el proceso biológico de creación y resorción de hueso (complejo enumerarlas todas).

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  • De la Fractura

Mala inmovilización: Se ha visto que una inadecuada inmovilización por sí misma podría ser causa de pseudoartrosis produciéndose una detención en el proceso de reparación natural. Es decir que cuando el médico os enyesa, debéis cuidar que no se mueva la parte enyesada y tener respeto con la actividad que realizáis, no hay que tener miedo pero tampoco hay que ser un inconsciente y hacer como si no tuvierais nada.

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Fuerzas de cizallamiento y torsión: inhiben la formación de callo óseo. Sabemos que las fuerzas de compresión y flexión favorecen la formación de callo óseo, como ya explicamos en esta entrada “Cuando puedo apoyar después de la fractura” . Pero estas otras fuerzas, el cizallamiento y la torsión tienen un efecto indeseable.

Las fracturas de los huesos largos (humero, tibia, fémur, etc) que asientan en la mitad de ellos son las que van a tener más probabilidad de retardo y no unión, luego encontramos las que están al final del hueso (tercio distal) porque tiene una relación con la alimentación vascular del hueso.

Tipo de trazo fracturario (como es la fractura), es así que las transversales u oblicuas (son aquellas que se han roto rectas) ocupan el primer lugar de riesgo, seguidas de las conminutas (son aquellas que el hueso se ha roto en muchas partes pequeñas), luego las espiroideas que son aquellas que empiezan arriba y bajan haciendo un giro alrededor del hueso . Esto se explica por la zona de contacto entre los fragmentos óseos que pueden comprometer la consolidación.

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Espero haber contestado algunas de las dudas que tiene mucha gente de por qué no “pega” el hueso, es un proceso muy complicado que intervienen muchos factores, algunos de ellos no se pueden cambiar como el tipo de fractura pero otros si que pueden ser críticos y podéis hacer mucho por mejorar el proceso de fractura como dejando de fumar y otros hábitos tóxicos (beber, dieta inadecuada, drogas, etc), haciendo atención a que la inmovilización sea la adecuada.

Muchas gracias por leer.

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Bibliografía:

  1. Pretell, JA.  Ruiz, C.  Rodriguez, J. Trastornos de la consolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered 20 (1), 2009 31.
  2. Virk MS, Lieberman JR: Biologic adjuvants for fracture healing. Arthritis Research & Therapy 2012, 14:225.
  3. Truntzer, J. Vopat, B. Feldstein, M. Matityahu, A. Smoking cessation and bone healing: optimal cessation timing. Eur J Orthop Surg Traumatol.
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Postcurso de cervicales con Gwen Jull

Como es normal cuando voy de curso, con la maleta más llena de ilusión y motivación que de ropa, me dirigía a Valencia para asistir a un curso sobre columna cervical con una de las personas más influyentes del mundo en este campo, Gwendolen Jull. Son 40 años de experiencia, cientos de artículos de investigación en la universidad de Queensland, ser editora de la revista Manual Therapy, es lo que le avala. ahí es nada!.

En la formación comenzó explicándonos las peculiaridades del dolor cervical, su recurrencia, epidemiología, gastos en la seguridad social, impacto laboral, acabando con la inserción del modelo biopsicosocial específicamente en la región cervical.

El grueso del curso trató de explicar concienzudamente todo lo que han encontrado mediante la investigación en el sistema musculoesquelético, observando la inhibición de los músculos flexores profundos y extensores cervicales. La sobreactivación del ECOM y otros músculos superficiales que relacionan cervicales, cabeza, hombro y tórax. Que el sistema de propiocepción también se ve afectado.

Pero es que la columna cervical es una zona extremadamente compleja, porque se relaciona con el sistema visual, del equilibrio y del movimiento, todo a la misma vez, es decir, existen miles de circuitos nerviosos que deben coordinar todas estas funciones conjuntamente, con lo que si en alguno de ellos existen déficits y problemas, podemos tener como consecuencia mareos y sensación de desequilibrio.

Todo este grueso de información creó una justificación muy firme para poder realizar un examen clínico y físico. Nos mostró como deberíamos comenzar el examen del paciente, comenzando con él sentado e ir progresando, utilizando multitud de test validados, valoración de la postura y diferenciando si esta forma parte del patrón clínico o si carece de relevancia.

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Gwen Jull

Después de la valoración lógicamente vino el tratamiento, enseñando tipos de terapia manual, ejercicios específicos, la dosificación de estos, tratamiento que debería continuar a domicilio, adherencia terapéutica que debemos fomentar. Siempre demostrando con estudios el efecto directo que tenía en todos los déficits encontrados en la primera parte del curso, demostrando la eficacia de nuestra actuación.

El curso finalizó con una masterclass sobre cefalea de origen cervical.

Debo decir, que uno asiste a estos cursos para poder escuchar a una gran figura como Jull, y mis expectativas no solo se vieron cumplidas, sino que fue muchísimo mejor de lo esperado, porque Gwen es una docente humilde, cercana, no le importaba responder todas las preguntas y sobretodo no se guardó nada, siempre dispuesta a buscar la verdad, una incansable científica.

Espero que no sea la última vez que pueda verla y que este de vuelta por tierras españolas en breve. Gracias a la SEFID por promover estos cursos de tan alta calidad, y a los lectores podéis revisar el hastag #jullsefid en busca de perlas de 140 caracteres.

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Samu y Gwen Jull

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Tengo una hernia discal. Ahora que pasa? Parte 2

La última entrada hablamos sobre la relación de las lesiones discales con las pruebas de imagenes como son la Resonancia Magnética, Scanner y las Rx, si no la habéis leído aquí tenéis el enlace Tengo una hernia discal parte 1.

Esta segunda parte quería explicaros, que si se os encuentra una hernia en una imagen, además la sintomatología que tenéis es de dolor discogénico, con todos los síntomas y signos asociados, es decir, me duele porque tengo una hernia discal, cojones. Que pasa ahora? Esta hernia va a progresar y hacerse más grande? Estoy jodido incapacitado de por vida? Vamos a intentar dar respuestas a estas preguntas.

Dolor hernia

He leído este artículo [1] donde visualizan las hernias de 106 personas durante 8 años, hacen un primer estudio inicial, revisan a los 4 años y luego a los 8. Es un artículo con bastante peso, ya que estas revisiones se han espaciado durante un periodo suficiente como para poder observar si ha habido cambios significativos en los discos lesionados. La conclusión a la que llegan después de analizar los datos es que las hernias discales no cambian de tamaño con el tiempo, así de claro!

articulo

Dentro del artículo nos relatan que otro autores [2] han visto que las hernias discales en vez de evolucionar y empeorar, muchas van a mejor, es decir, existe una regresión (vuelven a su sitio de origen). Más en concreto hablaban de un 30% de las hernias y en las más severas e incapacitantes como son las hernias extruidas y/o con secuestro discal existía una regresión en un 77%. En otro estudio indican que la mitad de los pacientes estudiados disminuye el tamaño de las hernias discales.

Muchos de vosotros ahora estaréis pensando “pues yo tengo un conocido que tiene una hernia y está siempre jodido con dolor”. Pero después de los datos expuesto aquí, como puede ser? si la mayoría de las hernias remite? La reflexión que os ha surgido, esta contradicción de que el tejido sana pero el dolor continua, es el paradigma actual donde se centra el estudio del dolor crónico. Como se suele decir en España – no hay mal que mil años dure-. Y esto es una realidad, los tejidos tienen diferentes tiempos de cicatrización dependiendo de su vascularización y estructura, pero a lo largo todos acaban reparándose de mejor o peor manera.

Los profesionales que se dediquen a tratar gente con dolor crónico, deben cambiar el paradigma (matar a Descartes como diría el Dr. Moseley) de que si duele es porque algún tejido está lesionado, ya que en la mayoría de personas que lo sufren no tienen daños en el tejido. Lo que sucede es que el sistema nervioso, periférico (nervios y sensores) y central (médula espinal y cerebro) existe una sensibilización con diferentes mecanismos asociados que provocan que la señal de dolor no pueda extinguirse y perdure en el tiempo.

Muchas gracias por leer, podéis escribir vuestras preguntas y comentarios.

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Bibliografía:

[1] Kjaer et al. Progression of lumbar disc herniations over an eight-year period in a group of adult Danes from the general population – a longitudinal MRI study using quantitative measures. BMC Musculoskeletal Disorders (2016) 17:26.

[2] Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, Wu CH, Lin PW, Hsu WY. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184–95.

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Tengo una hernia discal. Ahora que pasa?! Parte1

Para comenzar debemos comprender que existe gente que tiene lesiones discales sin jamás haber tenido dolor lumbar. Ello quiere decir que aunque nos duela la espalda no es signo de tener una hernia discal. Hoy sabemos que alrededor del 85% de las lumbalgias son inespecíficas (con las siglas NSLBP en ingles de Non Specific Low Back Pain), es decir, no podemos saber la fuente del dolor. Por ello muchas veces aun observando en las Rx, Resonancias Magnéticas (RM) y Scanners algún tipo de lesión, es imprescindible que los hallazgos puedan correlacionarse con la sintomatología del paciente.

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Esto lo sabemos porque existen varios artículos desde 1990 hasta la actualidad que han intentado esclarecer si realmente todo lo que podíamos ver en estas pruebas tenían una relación directa con el dolor lumbar. Esta inquietud surgió porque con el avance de la tecnología y las pruebas de imagen, se preguntaron si realmente no estábamos sobrediagnosticando procesos lumbares que anteriormente pudieran pasarse por alto y que no tuvieron mayor repercusión.

Estos estudios realizaron RM a gente que jamás había tenido dolor lumbar y vieron que:

– Abnormal Magnetic Resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. The Journal of Bone & Joint Surgery 1990.

Se estudiaron 67 individuos que nunca habían tenido dolor lumbar. Las exploraciones se interpretaron sin conocer el síndrome clínico, es decir, sin saber que tenía el paciente y se vio que un tercio de los sujetos mostraron anomalías sustanciales en la columna lumbar.

Articulo 1990

– Magnetic Resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. The New England Journal of Medicine 1994.

Se hallaron discopatias, hernias discales no extruidas y estenosis de canal vertebral entre el 20% y 57% de los sujetos asintomáticos.

Journal

– A range of positive findings on MRI scan may be found in the normal adult population. British Medical Journal BMJ 2013.

En la tabla siguiente vemos a la derecha las edades, de más joven en la parte inferior a los más mayores en la parte superior, luego 3 barras con diferentes colores, donde la amarilla son hernias discales protruidas, la azul clara son hernias discales centrales y el azul fuerte es artrosis en las articulaciones lumbares. Podéis observar la correlación entre estas variables en estos sujetos que repito, no tienen dolor lumbar! Vemos que a mayor edad es más probable encontrarnos con estas lesiones que sin embargo no tienen por qué ser sintomáticas.

Numeros

Muestro esta información para que podáis ver que cuando el médico o el fisioterapeuta os señala con un boli alguna hernia en la RM o en la Rx, no es el fin del mundo! Pensad que existen miles de personas a vuestro alrededor que alomejor han tenido alguna vez alguna lumbalgia, no se hicieron ni Rx ni otras pruebas de imagen y alomejor tienen una hernia discal, pero ellos no lo saben y ello no les condiciona su vida diaria.

De hecho existe un estudio, donde quisieron ver si aquellos médicos que mandaban RM demasiado pronto a los pacientes, podían tener alguna repercusión. Voy a explicaros que conclusiones sacaron:

– Iatrogenic Consequences of Early Magnetic Resonance Imaging in Acute, Work-Related, Disabling Low Back Pain. Spine Journal 2013.

La obtención de una RMN temprana puede ser la primera indicación de un patrón en cascada, que se caracteriza por la prescripción excesiva en base a la RM, el tratamiento intensivo e ineficiente, y en última instancia, los malos resultados. Es decir, empiezan a medicar, mandar terapia manual y rehabilitadora, infiltrar, realizar procedimientos invasivos quirúrgicos, etc. Pero lo más llamativo, es que en vez de mejorar, los pacientes entran en una espiral que no les reporta mejoría, creo que es algo a pensar y reflexionar.

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Finalizo diciendo que si existe una hernia en la RM, no quiere decir que no sea un problema, y que no sea la fuente de vuestro dolor, claro que puede serlo, pero del mismo modo alomejor no lo es. Se debe realizar una valoración exhaustiva, tanto a nivel comunicativo en la entrevista como en la exploración física, para tratar el problema que os aqueja desde una perspectiva global, no desde la imagen de la RM, ya que la imagen solo dice que eso está allí, pero en ningún momento nos cuenta: la localización y cómo siente los síntomas, cuando comenzó, como comenzó, si duele más por la mañana o al final del día, intensidad y tipo de dolor, como mejora y empeora tanto en su jornada diaria como durante nuestras maniobras y test. Datos elementales a la hora de poder trazar un tratamiento personalizado para cada persona.

Muchas gracias por leer y comentad.

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Los números de 2015

Los duendes de las estadísticas de WordPress.com prepararon un informe sobre el año 2015 de este blog.

Esto es lo que ha dado de sí este 2015, esperemos q para 2016 los nuevos proyectos véan la luz.

Aquí hay un extracto:

El Museo del Louvre tiene 8.5 millones de visitantes por año. Este blog fue visto cerca de 210.000 veces en 2015. Si fuese una exposición en el Museo del Louvre, se precisarían alrededor de 9 días para que toda esa gente la visitase.

Haz click para ver el reporte completo.

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