Aceptación como parte de la terapia

Hay una sensación en ciertos pacientes/personas, que cuando te fastidias/lesionas alguna parte de tu cuerpo, vas al traumatólogo, él te opera y lo arregla al 100%. En ciertos casos es cierto, pero corre el ejemplo popular, que somos como un coche el cual podemos arreglarlo y cambiar de piezas, pero el cuerpo humano no es así, no se puede garantizar un 100% dependiendo del estado de los tejidos.

Los tejidos del cuerpo envejecen, pierden sus características para realizar y desempeñar sus funciones en el cuerpo, por ejemplo, el cartílago tiene una función de amortiguar y facilitar el deslizamiento para el movimiento de las articulaciones; los tendones son elásticos y estabilizan activamente, soportando altas cargas de trabajo en muchas articulaciones; los ligamentos son elásticos, tienen función de estabilización pasiva uniendo los huesos y haciendo que no se separen entre ellos; y así podríamos continuar.

Con lo que, cuando te fastidias/lesionas una parte de tu cuerpo y los tejidos a reparar han envejecido, se han dañado y el desgaste es muy pronunciado, el traumatólogo va a repararlo, pero NO puede hacer que vuelva a rejuvenecerse, teniendo sus características originales, con lo que el resultado final de la operación después de haber pasado por una buen fisioterapia, no podrá ser en muchos casos una recuperación total como cuando era más joven y todo funcionaba perfectamente.

Muchas veces en las etapas finales (al comienzo también) de la recuperación, debemos centrarnos en explicarle al paciente que debe aceptar el estado de los tejidos y el resultado de la operación, para evitar el efecto nocebo, pensamientos rumiantes y la frustración. El resultado final es una realidad, que por más esfuerzo y fisioterapia que haga no va a mejorar sustancialmente. No es un plato de buen gusto para el fisioterapeuta, pero no debemos dar falsas expectativas, ya que muchas veces los objetivos del paciente no son realistas y con los objetivos que nosotros podemos llegar a cumplir.

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Mi profesor Rafa Torres siempre nos remarcó, que no hay peor nocebo que una operación fracasada, pero yo añadiría que una operación bien hecha y satisfactoria, puede ser muy nocébica, si no dejamos claro que objetivos podemos cumplir y no dar falsas expectativas.

Voy a plasmar la experiencia vivida con un paciente que estoy tratando ahora mismo en el gabinete. El señor C tiene 50 y pocos, de oficio soldador, vino antes de la operación donde ya comenzamos una preparación preoperatoria. Su lesión era una rotura masiva de los tendones subescapular y supraespinoso junto con una luxación del tendón largo del bíceps del hombro. La operación pasó satisfactoriamente, hemos hecho una recuperación adecuada por la buena comunicación con su traumatólogo para respetar las etapas de cicatrización. Ahora tiene una flexión activa de 150º, abducción 90º, rotación externa de 45º e interna que llega hasta la zona lumbar, tiene quejas de dolor en la zona del acromion, muchos handicaps relacionados con actividades de fuerza y carga.

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Desde hace algún tiempo, parte de mi dedicación consiste en hacerle ver que no va a poder volver a desempeñar el mismo trabajo que antes hacía, ni otras cosas que estén relacionados con cargar pesos (un día vino diciendo que no pudo empujar junto un compañero un coche que se había quedado sin batería). Yo le hago ver que él sigue teniendo un brazo útil y hábil, la operación ha sido satisfactoria, hemos alcanzado unos objetivos realistas y que puede llevar una vida normal, pero claro, no la misma vida que antes y debe hacerse a la idea, en vez de estancarse en lo que no puede hacer, le hago ver todo lo que puede hacer, que debe aceptarlo y pasar pagina porque sino la frustración va ser el resultado final. Le voy a dar tiempo porque estas situaciones no son fáciles y creo que tiene potencial para cambiar, pero sino creo que acaba mi función como fisioterapeuta (profesional de la salud) y empieza la del psicólogo, para ayudarle en otra faceta que atañe su salud.

Muchas gracias por leer y espero vuestros comentarios.

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Construir la realidad

En la ponencia de Eduardo Fondevila en el congreso de la SEFID de octubre del año pasado, nos habló de humanidad y de la importancia de la comunicación en la tarea global del fisioterapeuta. Aquel concepto que explicó, desde aquel día, no dejo de darle vueltas por la serie de problemas que me crea en mi actividad diaria, me gustaría compartirlo y leer vuestras opiniones.

Eduardo dejó bien claro que “el lenguaje verbal, es una manera de comunicar y construir la realidad que nos rodea”. Con lo que un lenguaje rico/variado en palabras, verbos, adjetivos donde describan tamaños, texturas, contornos, detalles, olores, densidades, etc. Todo aquello que nos sirva para poder describir situaciones, acciones, objetos, sentimientos, emociones. Van a llevarnos inequívocamente a poder construir de una manera más detallada, la realidad que percibimos y palpamos, a otra persona con la que desarrollamos una conversación.

Hace dos años y medio que emigré a Francia. Los inicios siempre son duros, para expresar cualquier cosa, por sencilla que sea, era un reto importante a nivel de construcción gramatical y pronunciación fonética. Ahora un tiempo después, ya me muevo con soltura en la lengua del amor (francés), sin embargo, a la hora de comunicar conceptos sobre dolor, lesiones, proceso de cicatrización y curación, emociones personales, construir metáforas, etc. Sigo notando que logro construir una realidad un tanto timorata a nivel de riqueza lingüista.

Voy a poneros un ejemplo gráfico para que podáis entenderlo rápidamente. La imagen natural sería una situación muy bien explicada con muchos detalles y el dibujo del niño sería una situación donde se necesita de riqueza lingüística.

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En ocasiones tengo un sentimiento de frustración, por no poder dar con el mensaje clave, para hacer reaccionar al paciente en ciertas ocasiones, uno se da cuenta por el lenguaje corporal y la reacción de la persona, cuando tocas la fibra, le haces entender algo que es importante en el camino de la mejoría en su reeducación/rehabilitación. Cierta sensación de escasez de este componente dentro de la profesión, como si un cirujano lo tuviera todo para operar menos el bisturí.

Creo que es obligado un entrenamiento diario, de lectura de literatura variada para adquirir diferentes palabras que pueden hacer cambiar un discurso, de seguir mejorando el mensaje, de darle cercanía a la persona, donde cada uno tiene más afinidad con una serie de palabras y situaciones sociales, en definitiva de explicar nuestra actuación terapéutica manual y no ser un mero magreador de cuerpos, además de tranquilizar y darle pautas a seguir. Es muy dura la inmersión lingüística, pero en mi opinión le doy la misma importancia que a la manualidad terapéutica, ya que una destreza debe completarse con la otra por igual.

Muchas gracias por leer esta reflexión de un profesional en el exilio, que necesita compartir esta experiencia.

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Masaje como sello de calidad? NO!

Últimamente en consulta me han llegado unos pacientes que antes de comenzar las sesiones de fisioterapia, me han impuesto como condición sine qua non, que deberán tener masaje de X minutos en cada sesión. Yo cordialmente, contesto que debería hacerles una valoración para poder ofrecerle el mejor tratamiento y si ello debe incluir el masaje como técnica terapéutica, no habrá ningún problema en aplicarla a parte de otras técnicas y ejercicios.

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Pero quiero desarrollar esta situación. El fisioterapeuta es un profesional sanitario, capacitado con su formación para realizar una valoración y en consecuencia un diagnóstico fisioterapéutico (que es diferente al médico), donde el fisio aplicará el tratamiento más adecuado a la patología del paciente, ya sea este ejercicio terapéutico, terapia articular, neurodinámica, masaje, estiramientos, etc. Siempre como resultado de los que nos explica el paciente y nuestros hallazgos en la exploración física.

Este proceso complejo (donde invertimos cantidad de esfuerzo personal, económico y profesional, mediante formación para mejorar) es el que ofrece calidad y seguridad a nuestro trabajo, es el que permite poder reconocer signos y síntomas, tanto para tratar una dolencia musculo-esquelética, como para derivar a otro especialista como podólogo, oculista, médico o incluso directamente a urgencias.

Aquí es donde radica nuestra profesionalidad, nos hace cumplir con el código deontológico y a nuestra premisa de “primum non nocere” que quiere decir “primero no hacer daño”. Porque no realizar esta valoración inicial, puede hacer que una patología derivable a tiempo, que hemos reconocido durante la valoración, pase de largo y se convierta en un problema irresoluble.

Leed estas dos entradas anteriores para poder haceros idea de la importancia de la valoración inicial y su tratamiento posterior, Pneumotorax?! Solo me dolía la espalda y Si no sabes lo que buscas, no lo encuentras.

Con lo que pacientes, no exijáis ni impongáis masaje en vuestra consulta de fisio. ¡Pedid que os den el mejor tratamiento posible! Dejad a vuestro fisioterapeuta que realice su trabajo como él sabe, donde con toda seguridad va a utilizar el razonamiento clínico para obtener los mejores resultados posibles. Aquí dejo este tuit de @Jorge_ze que resume muy bien lo mencionado en la entrada.

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Gracias por leer y comentad.

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Comunicación Clínica. Principios y habilidades para la práctica

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Comunicación Clínica, principios y habilidades practicas, es un libro de peso, tamaño, grosor y letra que me gusta muchísimo, porque es perfecto para poder leer en transporte público y llevarlo en el bolso, mochila.

Una vez comienzas el libro, leyendo el prólogo y el prefacio, ya te emociona que vas a poder leer algo que está por encima de la propia técnica del campo médico/fisioterapéutico, vas a poder sumergirte en cómo mejorar tus habilidades comunicativas para aumentar tu éxito en consulta. Veremos que los autores se dirigen constantemente al profesional como médico, pero lo hacen para no tener que mencionar a fisio, enfermera, podólogo, etc. Pero ya en el prefacio mencionan que es un libro dirigido a todos estos profesionales.

El índice es completo, en mi opinión, toca todos aquellos temas sensibles, donde yo muchas veces en consulta, no sé cuál es la mejor manera de actuar ni acercarme (en términos de comunicación) al paciente.

Cada capítulo comienza con una cita, esta no necesariamente de autores del campo sanitario, muchas veces de escritores y personas ilustres. Luego, enumera una serie de objetivos que se van a comprender y tratar en el capítulo. Constantemente, con la finalidad que sea un manual didáctico y de aprendizaje, nos ponen diálogos y situaciones clínicas, a continuación unas preguntas autoreflexivas y después de explicar y razonar los conceptos que quieren que aprendamos y desarrollemos, nos vuelven a preguntar si la reflexión anterior ha cambiado y por qué. Este tipo de feedback entre lector y autor, me ha encantado! Primero hace que saques tus prejuicios y como actuarias, luego mediante el conocimiento mejora la manera con la que abordarías esa situación clínica.

Son 5 secciones las que comprende el libro, todas son abordables desde la perspectiva del fisioterapeuta, es más, son necesarias en nuestro día a día. La fisioterapia ya sea desarrollada en hospital, consulta privada, residencia geriátrica, colegios de educación espécial, centros deportivos, etc. Podemos encontrarnos en las situaciones generales que vamos a describir a continuación.

  1. Médico/Fisioterapeuta y la relación con el paciente/familia/fisioterapeuta.
  2. Cambiar conductas (aumentar adherencia terapéutica, dejar de beber, fumar, adelgazar, etc).
  3. Situaciones sensibles (comunicar malas noticias, sexualidad, maltrato, situaciones difíciles en consulta).
  4. Poblaciones específicas (paciente psiquiátrico, otras culturas, paciente geriátrico con déficits cognitivos, adolescentes, niños y sus familias).
  5. Comunicación interprofesional (grupo equipo profesional, nuevas tecnologías, comunicación clínica escrita).

Hoy en día, tenemos suficientes evidencias clínicas y científicas, para saber que la opinión personal del paciente, sus expectativas, la atención y empatía recibida, sus preocupaciones, la manera con la que nos comunicamos todo lo referente a la salud, tiene un peso enorme en el proceso de curación, mejoría del dolor, comprensión de la enfermedad y adherencia al tratamiento. Por ello invito a todo a todo profesional de la salud (fisioterapeuta, osteópata, podólogo, enfermera) que mejore sus aptitudes comunicativas con este magnifico libro.

Agradezco a la editorial Panamericana que todas sus obras estén repletas de bibliografía, aún no me ha llegado ningún libro suyo donde al final del cada capítulo se detalle toda la bibliografía consultada, eso denota la calidad de las publicaciones que están llevando a cabo.

Introduciendo este código WEB10 en la web obtendréis un descuento de un 10% en la compra de cualquier libro de la editorial Panamericana.

Muchas gracias por leer, cualquier duda que tengáis acerca del libro os la contestaré gustosamente.

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Si no sabes lo que buscas, no lo encuentras

Voy a contar una situación que me sucedió hace poco en la clínica en relación a las pruebas complementarias como son las Rx (radiografías), su utilización y lectura en referencia al razonamiento clínico, ya sea por parte del médico como del fisioterapeuta.

Tengo una paciente que es enfermera y tenemos una relación muy divertida cada vez que viene a la consulta a tratarse, cuando ella está de por medio siempre existe un ambiente lejos de un ambiente serio. La primera visita a su hermana, no le realice una correcta entrevista para que me contara que le había pasado, las sesiones siguientes sucedía lo mismo, nos veíamos envueltos en chistes y bromas. Además se suma que últimamente algunas (por suerte pocas) consultas de médicos se ha dejado de escuchar al paciente para desarrollar un razonamiento clínico en relación a sus conocimientos (escuchar y buscar que le sucede al paciente) y cuando escuchan que le duele en una parte del cuerpo, piden una prueba complementaria sin más, esperando que suene la flauta y se encuentre algo, para achacarle el dolor por el que acude a la consulta.

Vino su hermana a tratarse un dolor lumbar y voy a contar un poco los acontecimientos.

  1. En el mercado paseando con su hermana le sobrevino un dolor lumbo-abdominal muy fuerte, se encontró tan mal como para darle un mareo y prácticamente desmayarse. Acudió al hospital donde se recuperó y le dijeron que había sido un simple vahído dándole el alta horas después.
  2. Fue a su médico de cabecera y le prescribió una radiografía lumbar para examinar el estado de su columna lumbar (ya que ella comenzó diciendo que le dolía en las lumbares). Además que realizara sesiones de fisioterapia, en su volante me informaba que debía realizar “Lumbalgia: realizar masaje y corrientes antialgicas”
  3. Fue a hacerse la radiografía, probablemente el médico radiólogo al leer por qué se le pedía la radiografía y vio que era por una lumbalgia mecánica, confiando en el ojo clínico del otro médico, se centró en la columna. En Francia cuando recoges la Rx el médico radiólogo la entrega explicando que es lo que él ha observado, le dijo que bueno, tenía artrosis en la columna que era normal para su edad pero que no tenía nada de qué preocuparse.
  4. Me entrega las radiografías para que las vea, tengo la manía de observar las imágenes y luego leer el informe del médico radiólogo. Observo algo que no es nada difícil de ver, que tiene la vesícula biliar llena de piedras (colelitiasis biliar). No estaba escrito en el informe del médico radiólogo y tampoco le había dicho nada a la paciente.

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Entonces fue cuando la entrevisté y empecé a juntar los síntomas como un puzle, acercando el diagnóstico a una causa de origen visceral y no de lumbalgia. Tanto el médico como yo, si le hubiéramos hecho una anamnesis correctamente, podríamos haber sospechado de un problema visceral relacionado con la zona hepato-viliar y del páncreas, antes de tener en nuestras manos la radiografía. Fijaros que tres razones tan sencillas de que podemos obtener en una entrevista, preguntándole por cómo se comporta el dolor y como comenzó:

  • Dolor que comienza en la parte dorsolumbar derecha que se irradia hacia el hipocondrio derecho llegando hasta el epigastrio.
  • Dolor NO mecánico, ya que el dolor no aumenta ni disminuye con los movimientos, es de carácter sordo.
  • El dolor empezó después de un mareo y casi desmayo, algo que no sucede con una lumbalgia.

Con esta entrada hago “mea culpa”, tenemos que escuchar pacientemente el relato de la persona y guiar la entrevista clínica, porque un problema visceral que no se diagnóstica a tiempo puede acabar en un grave problema. Finalizo con una reflexión mediante un párrafo del libro Comunicación clínica de la editorial Panamericana, que estoy leyendo en estos momentos.

“El desarrollo de la medicina moderna con sus impresionantes avances científicos sobre la enfermedad puede resultar desaprovechado si no es acompañado por un entendimiento de las necesidades y preocupaciones del paciente”

Muchas gracias por leer y comentar.

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Fisioterapia respiratoria del bebe, bronquiolitis

Con muchas ganas y a la vez con muchos nervios, por tratarse de la 1a formación que hacía en francés (idioma que domino, pero que no es mi idioma natal y el cual me queda mucho por aprender), fuimos mis compañeros de gabinete a la IFMK (Institut Formation Masseur-Kinésithérapeute) de Montpellier para realizar una masterclass sobre la bronquitiolitis del bebe con Didier Billet. El formador viene de Lyon, trabaja desde hace 27 años exclusivamente en fisioterapia respiratoria, de hecho dejo muy claro que todo los demás campos le importa bien poco, su campo y especialización es este, algo que demuestra la implicación para el crecimiento de la especialización en fisioterapia.

Comenzó introduciendo que todos los niños que llegan al gabinete con diagnóstico de bronquiolitis, solo el 20% van a presentar una verdadera bronquiolitis vírica como tal (ya que si no se analizan las flemas no podemos saberlo con seguridad, tampoco por la coloración de ellas porque existen restos de mucosa y epitelio de las vías respiratorias) y que debemos hacer un razonamiento clínico mediante los signos que presenta el niño y la anamnesis a los padres, es el único camino para poder tratar con garantías.

Empezamos con un breve repaso anatómico, pero me gustó que en cada apartado anatómico, explicara aparte de su función fisiológica, las implicaciones clínicas que van a tener durante nuestro razonamiento y tratamiento. Dejó algunas perlas como las que presento a continuación:

  • Observar los ojos y la carúncula, ya que una infección puede descender por el canal lacrimal a los cornetes, e incluso puede continuar descendiendo hacía vías inferiores.
  • Que antes de los 8 años no están formados los senos con lo cual no puede existir una sinusitis.
  • Sobre las operaciones para extirpar vegetaciones en el cavum y la exacerbación de los síntomas debido a la inflamación y cicatrización de los tejidos, para no preocuparnos, no enviarlo al médico y controlar la evolución.
  • La función de protección del cartílago cricoides, la fragilidad del cartílago tiroides y no apretar en esa zona y tener cuidado con ciertas maniobras.
  • El diámetro de la tráquea humana es igual a la 1ª falange del dedo índice, con lo que mirad el dedito de un bebe y su tráquea, comparadlo con el tamaño de la flema que tose y veremos la gran ayuda para mejorar la ventilación después de las maniobras.
  • Muchísimo cuidado con apretar en la horquilla esternal para provocar la tos, ya que se encuentra en tramo principal de la tráquea, pudiendo romper algún anillo fibroso, con lo que la inflamación del tejido va a dificultar la ventilación y la cicatrización puede durar más de 3 meses por de tipo de tejido, aparte de posibles secuelas, con lo que NO PRODUCIRLE LA TOS APRETANDO LA HORQUILLA!

Después del mismo modo que con la anatomía hizo lo mismo con la fisiología de todas las vías aéreas, desde la nariz hasta el alvéolo, con muchas salidas de la fisiología clásica para explicar sus implicaciones clínicas.

  • La función de los cornetes, con su recorrido obliga a que ciertas partículas sean atrapadas por la mucosa, al aire a calentarse y humidificarse.
  • La nariz no trabaja bilateralmente a la vez! Trabaja un lado, inflándose, luego 40 minutos después comienza desinflarse creando moco para poco a poco eliminar toda la suciedad, luego comienza a trabajar el lado contrario, cíclicamente.
  • El mecanismo ciliar, que la nicotina paraliza estos cilios impidiendo la secreción del moco. Mucho ojo con los padres fumadores en el hogar, que el niño recibe esta nicotina!

Habló de la composición del moco, que debe tener cierta viscosidad para poder subir hacia arriba, si es demasiado espeso cuesta de subir porque queda adherido a las paredes bronquiales. Con lo que podemos dar educación sanitaria para mejorar la calidad de este moco, ayudando a los padres a humidificar la habitación del niño o estancia del hogar para que luego sea mucho más fácil el drenaje del mismo. Hay que aconsejar que el niño beba agua, luego que respire vapor de agua y humidificar la habitación, ahí tenemos varias opciones, como poner un humidificador de farmacia, secar las toallas en la habitación, una tetera eléctrica llena de agua, en el momento de la ducha cerrar bien el cuarto y dejar que se llene de vapor de agua, para los árabes (y no árabes, pero es muy propio de su cultura) los Hammam, mi abuela y madre también nos hacía respirar el vapor de una olla con una toalla por encima.

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BRONQUIOLITIS

Es la infección aguda de las vías respiratorias inferiores en niños de hasta 2 años, se inflama la mucosa que tapiza las paredes bronquiales, produciendo moco y cerrando la luz tanto por el moco producido como por la inflamación, con la directa dificultad respiratoria. Como vemos en la imagen siguiente lo mencionado.

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Puso datos encima de la mesa, como que el 25% de los niños menores de 2 años sufrirán una bronquiolitis, de este 25% solo un 2% deberán ser hospitalizados por la gravedad de sus síntomas y de este 2% un 1-3% mueren en los hospitales, con lo que hay una baja mortalidad.

Es epidémica igual que otras enfermedades (gripes, grastoenteritis…) entre Octubre y Abril. Existe una primera subida, baja un poco y luego vuelve a subir.

Criterios diagnósticos

  • Niño de menos de 2 años.
  • Poliapnea con tos y distensión global del torax.
  • Crepitantes difusos y bilaterales al final de la inspiración.
  • Sibilantes con freno espiratorio.
  • Primer episodio y rigurosamente un segundo, pero si existen más de dos bronquilitis por temporada STOP, estamos ante un caso de asma infantil.

Signos de alerta RED FLAGS

  • Distres respiratorio con: Frecuencia respiratoria por encima de 60 por minuto. Desigualdad en el ritmo respiratorio, pausas y apneas.
  • Signo de lucha: Tiraje intercostal, aleteo de los alas nasales, aleteo del hoyo xifoideo, balanceo toraco abdominal. Aquí dejo un vídeo donde podéis ver estos signos y algún otro

  • Cianosis peribucal y ungueal.
  • Si él bebe suda sin hipertermia.
  • Si su comportamiento es muy agitado o por el contrario que está obnubilado y le cuesta responder.

Tratamiento

  • Hidratación, humidificación y antitérmicos.
  • Fraccionamiento y espesamiento de la comida, para evitar los vómitos por la tos.
  • Limpieza nasal.
  • Terapia de drenaje de las secreciones bronquiales.

Para los que hayáis llegado hasta aquí, gracias por leer, he intentado hacerlo lo más ameno y breve posible, ya que existe muchísmo conocimiento sobre el tema y su especialización es continua. Aquí junto Didier Billet.

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SOS Kinébronchiolite

En Béziers la ciudad donde trabajo, nos llegó una circular por e-mail donde los integrantes de la asociación SOS Kinebrochiolite, los cuales querían hablarnos sobre su asociación, si queríamos formar parte de ella y formar la estructura en Béziers, ya que hace tiempo que funciona muy bien en Montpellier.

Consiste en una asociación que se compromete a realizar guardias de urgencias de fisioterapia respiratoria, los fines de semana y festivos, para realizar fisioterapia respiratoria a niños. Como bien se sabe, entre noviembre y marzo, los niños son propensos a sufrir infecciones de las vías aéreas, cursando con fiebre y dificultad respiratoria debido a los mocos/secreciones. Los estudios muestran contradicciones sobre la eficacia en el drenaje de secreciones (mocos) mediante tratamiento manual y fisioterapéutico. El objetivo es que después el niño puede respirar mejor, aumentando la capacidad de intercambio de gases O2/CO2, drenando las secreciones evitamos una infección mayor con lo que muchas veces como resultado disminuye la fiebre y el cuadro clínico.

La asociación se compromete con el paciente que el fisioterapeuta al que acudan tendrá una correcta formación en fisioterapia respiratoria pediátrica, eso lo consiguen realizando una formación obligatoria para todos los asociados, que entra dentro del precio al asociarse, que la imparte un formador especializado con mucha experiencia al respecto y se llama Billet Didier. Luego el paciente podrá continuar durante la semana el tratamiento con su fisioterapeuta habitual, o puede continuar con quien le realice la sesión de guardia, ya que aquí en Francia, la elección de médico, fisioterapeuta, enfermera, es libre y no es una asignación obligatoria en el centro de atención primaria, como sucede en España.

Iré contando mis experiencias con la formación este 6 de diciembre y luego el funcionamiento.

Muchas gracias por leer y comentar.

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