Fortalecer los abdominales: El Diagnóstico

Continuamos con lo prometido, y vamos a ver como se realiza el diagnóstico de una inestabilidad lumbar, tanto a nivel radiográfico como las pruebas que realizamos al paciente durante el examen físico.

El diagnostico no es fácil, aunque muy rápido lo hayan dicho el médico/fisioterapeuta/monitor de Pilates/ X sin hacer ningún test y prácticamente sin haceros una entrevista entrando a fondo en vuestros síntomas, NO ES TAN FÁCIL, acordaros del 85%! de lumbalgias inespecíficas, es un número muy elevado! Como para aventurarse a diagnosticar con un aquí te pillo aquí te mato y decir “tiene que fortalecer los abdominales, porque al no tener fuerza no aguantan la espalda”, que se dice demasiado alegremente, o por lo menos, yo lo he escuchado en demasía.

DIAGNOSTICO

Las RX no ayudan demasiado al diagnóstico, sí que existen las radiografías funcionales de columna lumbar (se realizan en máxima flexión y máxima extensión) pero nos muestran el desplazamiento de la vértebra en relación con la otra en el momento del final del movimiento. Que problemas tenemos con este tipo de Rx?

  1. No nos muestra el movimiento durante el recorrido articular.
  2. Aunque no exista un desplazamiento entre ambas vértebras al final del movimiento, no implica que no exista un déficit de control motor o una inestabilidad lumbar.

Sí que nos pueden ser de utilidad cuando existe una lesión clara de espondilolistesis, es cuando una vértebra se adelanta sobre la otra claramente, es visible y mesurable con RX, como podemos observar en la imagen siguiente con los porcentajes de adelantamiento de la vértebra que se encuentra por encima. Pero esta lesión debe correlacionarse con los síntomas del paciente, ya que este adelantamiento no tiene por qué ser doloroso.

Espondilolistesis2

 

En el diagnostico, la entrevista con el paciente va a cobrar mucha importancia, porque preguntando bien, podemos llegar a sospechar que existe una inestabilidad lumbar. Frases o síntomas como los que describiré a continuación pueden hacer que enfoquemos el diagnostico en esta dirección:

–        Dolor recurrente, constante. Que no mejora con tratamientos de movilización, manipulación, masaje, y está empeorando.

–        Sensación de bloqueo, necesidad de poner la espalda en su sitio. Incluso tener la necesidad de automanipularse (“crujirse” el solo la espalda) para aliviar el dolor.

–        Sensación de inestabilidad, que el paciente suele manifestar como “parece que se me vaya a partir”, “no la puedo controlar”, “se me cansa la espalda”.

–        Empeoramiento progresivo de los síntomas a lo largo del día (fatiga muscular).

–        Dolor con posturas mantenidas (sentado, de pie, estirado).

–        Dolor al sentarse durante mucho rato, o en una silla sin respaldo, que se alivia poniéndose de pie o caminando.

–        Dolor durante un trozo del movimiento cuando se flexiona hacia delante, y también a la vuelta, lo denominamos arco doloroso.

–        Dolor en movimientos inesperados, repentinos o actividades triviales como estornudar o coger un papel del suelo.

En la batería de síntomas que he expuesto para el diagnóstico, tenemos muchísima información sobre los movimientos que son dolorosos, actividades de la vida diaria, hándicaps que le provoca. Aquí hay mucha “chicha” para poder plantear objetivos terapéuticos relacionados con las actividades que más necesita y cuestan de hacer (tanto por hobby como laboralmente, cobran la misma importancia), esto se denomina enfoque biopsicosocial, ya que tenemos en cuenta tanto el proceso doloroso hasta lo que implica en su vida social-laboral.

Ahora debemos corroborar con test diagnósticos si existe verdaderamente un déficit en el control del movimiento lumbar. Voy a ir nombrando algunos test, para mí son los más importantes, y que yo utilizo con los pacientes. Existe un estudio donde se midieron su calidad y peso a la hora de diagnosticar, mediante la especificidad (nos dice cuando es positivo estamos cerca de ser el diagnóstico que buscamos) y sensibilidad (nos dice que cuando es negativo estamos descartando el diagnóstico que buscamos), es decir, al final estos test, son los que más nos ayudarán a poner de manifiesto un déficit de control motor (como en la entrada anterior, cuando no tenemos conductor al volante).

Comenzaremos con los test que son pasivos, es decir, que el paciente no debe de realizar ningún movimiento ni colabora en él.

MOVIMIENTOS ACCESORIOS CENTRALES POSTERO-ANTERIORES (sensibilidad 46% y especificidad 81%) este cuando es positivo nos acerca al diagnóstico.

Con el paciente boca abajo, procedemos a hacer una presión hacia el suelo (la cantidad de presión es grado 4 según Maitland, son medidas que utilizamos los fisioterapeutas), con nuestro pulgar plano o el canto de la mano, porque es menos molesto y es más probable que no nos distorsione el test, sobre la vértebra. La información que vamos a obtener es si este segmento vertebral se mueve más de la cuenta (hipermovilidad), además si el paciente nos dice que el dolor es profundo y que lo reconoce como su problema (ostia si si si ese es mi dolor!)

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DESLIZAMIENTO POSTERIOR (sensibilidad 57% y especificidad 48%) este si nos da positivo acerca y si sale negativo nos aleja del diagnóstico, nos sirve para las dos cosas.

El test se realiza con el paciente de pie, con las manos a través de la parte inferior del abdomen. El fisioterapeuta coloca una mano sobre los brazos cruzados del paciente. El talón de la otra mano se coloca en la pelvis del paciente para la estabilización. El fisioterapeuta produce una fuerza de cizallamiento posterior a través del abdomen de la paciente, y una fuerza dirigida anteriormente con la estabilización de la mano opuesta.

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Ahora explico los test donde el paciente tiene que colaborar con nosotros de manera activa.

TEST DE FLEXIÓN ANTERIOR (sensibilidad 26% y especificidad 86%) este cuando es positivo nos acerca al diagnóstico.

Pedimos al paciente que realice una flexión de tronco como si quisiera tocarse los pies, es probable que en un momento del recorrido tenga dolor, pero al pasar ese punto deje de molestarle, esto lo llamamos arco doloroso, es sugestivo de inestabilidad lumbar.

Pero además a la hora de la vuelta para ponerse de pie, no pueda hacerlo con normalidad, y sus posibilidades para ponerse recto son:

– caminar o ayudarse con las manos en sus piernas, como se aprecia en la primera secuencia de fotos a continuación.

– también puede flexionar las piernas y luego se endereza, como se aprecia en la segunda secuencia de fotos a continuación.

TFA

TEST DE CLAUDICACIÓN POR DOLOR (sensibilidad 37% y especificidad 73%) este cuando es positivo nos acerca al diagnóstico.

El paciente se encuentra boca arriba y se le pide que levante ambas extremidades inferiores, manteniendo las rodillas extendidas, a continuación, volver lentamente a la camilla. Si las piernas caen instantáneamente a la camilla a causa del dolor de espalda repentino, consideraremos el test positivo.

P1040449

TEST DE INESTABILIDAD EN PRONO (sensibilidad 61% y especificidad 57%) este si nos da positivo acerca y si sale negativo nos aleja del diagnóstico, nos sirve para las dos cosas.

Este test intenta poner de manifiesto que el dolor del paciente puede disminuirse con una contracción de la musculatura, ello nos lleva a pensar que existe un déficit de control como antes explicamos.

Colocamos al paciente en decúbito prono (boca abajo), hacemos presiones (la cantidad de presión es grado 4 según Maitland, son medidas que utilizamos los fisioterapeutas) en cada vértebra lumbar en su apófisis espinosa (es el resalte de la vértebra que vemos en la espalda). Buscamos con estas presiones reproducir el dolor del paciente, es decir, preguntaremos cuando hacemos la presión si el dolor es profundo y/o si es el tipo de dolor que él tiene.

Cuando el paciente dice que ese si es su dolor, pues pasamos a la segunda parte del test y realizamos el movimiento activo para ver si es positivo o negativo el test. Primero pediremos al paciente que levante las piernas del suelo unos 5 centímetros, no es necesario más, y después volvemos a hacer la presión como en la primera parte del test.

El test será positivo cuando al realizar la elevación de las piernas y luego apretamos, el dolor desaparece o disminuye de manera considerable.

Prono

Si habéis llegado hasta aquí felicidades, ya que sé, que es una entrada muy larga, pero es un tema muy amplio y verdaderamente he resumido todo lo resumible yendo al grano.

Muchas gracias por leer y sobretodo, comentad todas las dudas que tengáis al respecto!!

Podéis seguir las actualizaciones del blog mediante la página de Facebook https://www.facebook.com/SoyPacienteDeSamu esperamos que os agrade y compartáis las entradas para una mayor difusión de la fisioterapia que sigue siendo una disciplina sanitaria no bien conocida en algunos países.

Bibliografia:

– Alqarni AM, Schneiders AG, Hendrick PA. Clinical tests to diagnose lumbar segmental instability: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Mar;41(3):130-40. doi:10.2519/jospt.2011.3457. Epub 2011 Feb 2.

Esta entrada fue publicada en Columna vertebral, Ejercicios, Lumbares. Guarda el enlace permanente.

12 respuestas a Fortalecer los abdominales: El Diagnóstico

  1. Buena recopilación de técnicas, nos sirve de repaso a todos🙂
    Sólo quisiera aclarar para aquellos que no sepan a qué se refiere con sensibilidad y especificidad y por qué es importante conocerlo de cada prueba:
    – Sensibilidad: es la capacidad de cada prueba o técnica de dar como positivo un valor que realmente es positivo (presentar la enfermedad/alteración). Es decir, identifica a los pacientes que SÍ tienen inestabilidad lumbar. A mayor sensibilidad, mayor capacidad para identificarlo.
    – Especificidad: es la capacidad de cada prueba de dar como negativo un valor que realmente es negativo (no presentar la enfermedad/alteración). Es decir, es capaz de detectar a los pacientes que NO tienen inestabilidad lumbar. A mayor especificidad, mayor capacidad para detectar a los pacientes que no presentan la inestabilidad.
    Espero haberme explicado bien. Os dejo un enlace con ejemplos:http://www.arteriasyvenas.org/index/sensibilidad_especificidad
    Un saludo,
    Eva Sierra

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  2. Fisiostyle dijo:

    Gracias por la aclaración, ya que tu con el doctorado esto lo tienes mucho más claro que yo.
    Estaba pensando en omitir esta información, pero me he dado cuenta cuando hablo con pacientes que han leído el blog, entienden muchos conceptos que a priori resultan difíciles de entender!! y encima te lo agradecen, porque así les queda más claro el mensaje que quiero trasmitir.
    Solo rectificarte que no es un compendio de técnicas, porque solo son test diagnósticos😉 en la siguiente entradas ya vendrán ejercicios-técnicas.

    Muchas gracias por comentar y aclarar la información con otra manera de explicarlo.

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  3. Pingback: Fortalecer los abdominales: Tratamiento 1ª parte (músculos estabilizadores) | Soy Paciente de Samu

  4. Revisa más a fondo los conceptos. dijo:

    Tendrías que revisar también los valores de sensibilidad y especificidad que se consideran buenos para que la prueba sea realmente útil. Todas esas pruebas con valores cercanos al 0,5 son bastante malas. Se suelen preferir valores por encima, o al menos cerca, de 0,8 para sensibilidad y especificidad. Es mejor cuanto más se acerque a 1, y carece de valor cuando más se acerca a 0,5.

    Básicamente si el valor de una prueba es 0,5 y pretende adivinar si una moneda cae en cara o en cruz la probabilidad de acertar es del 50%. Mira qué bien, que prueba más mala.

    Si miras las curvas ROC (o curvas de rendimiento diagnóstico) que combinan especificidad y sensibilidad ves si una prueba sirve para algo o es mejor el mero azar. Si el rendimiento diagnóstico de tu prueba es malo es mejor que no pierdas el tiempo y no confíes en los resultados.

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  5. Fisiostyle dijo:

    Bueno me sabe muy mal el anonimato del comentario y su nombre, ya que aquí podemos debatir sobre ciencia sin temor a decir el nombre, es la mejor manera para seguir aprendiendo.
    Bueno si miras bien, es cierto que algunos test que no nos van a resolver el diagnostico, ya que no tienen una alta especificidad y/o sensibilidad, pero hay otros que una de estas dos características la tiene alta y en consecuencia la otra baja, acercándonos más a dicho diagnóstico.

    El estudio que he leído para hacer la entrada, es una revisión sistemática de los estudios y test que utilizan investigadores de referencia mundial (no es que lo diga yo…) como por ejemplo Fritz et al, Kasai et al, Abbott et al. Estos estudios están valorados con el QUADAS, que es un método que valora la calidad del estudio, y Fritz consigue un 25/26 en su puntuación, así que mal encaminado no irá su grupo.

    Te animo a que leas el estudio, ya que no creo que encuentres una revisión bibliográfica sobre el tema de tanta calidad. http://europepmc.org/abstract/MED/21289452

    Un saludo y espero que los próximos comentarios puedas identificarte libremente.

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    • Revisa conceptos dijo:

      No quiero ofenderte. El estudio es bueno. Un estudio puede se bueno pero qué suya conclusiones no sean que la prueba o el testamento evaluados sirvan. Ek estudio qué citas concluye que excepto uno, todos los demás test, tienen un valor muy limitado. Sensibilidad y especificidad no se relacionan cómo dices. Las dos pueden ser altas (cercanas a 1) a la vez. Eso es lo deseable para una prueba. Al menos pide valores cercanos a 0,8.

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  6. fisiotri dijo:

    Querido Samu

    Abordas con valentía y entusiasmo un tema muy peliagudo, pero desgraciadamente, has caído en la trampa y has sido presa de ti mismo.

    En primer lugar y ampliando un poco lo que ha dicho Eva, la sensibilidad de un test nos dice cuantos enfermos tienen el test positivo, es decir, confirma el problema. Y la especificidad nos dice cuantas personas sanas, tienen un test negativo. Por lo tanto si un test es muy sensible y muy específico, quiere decir que los que tengan el problema tendrán un test positivo y los que no tengan el problema, tendrán el test negativo. Por eso a veces se utiliza más de un test, ya que no es fácil tener un test que sea las dos cosas a la vez, pero usando uno sensible y otro específico, ya nos puede ayudar.

    Por eso el apunte que hace el anónimo, es acertado.

    Quizás si hubieras tenido esto claro, hubieras enfocado tu entrada de otra forma. O quizás sea bueno que la replantees, en base a estos detalles.

    El otro problema que veo es el del diagnóstico de inestabilidad lumbar. Qué es? Cómo se diagnostica o detecta? Cuál es el mejor abordaje?

    En la literatura, la estabilización como abordaje se deja para lo último, si los abordajes anteriores como ejercicios o manipulación han fallado, y aunque esto no es más que un algoritmo, que se puede discutir, sí que parece que fortalecer la musculatura o trabajar el control motor se recomienda cuando lo demás ha fracasado.

    Los síntomas que nombras, también se dan en otros problemas que no son inestabilidades, por lo que tampoco son muy específicos.

    El estudio en cuestión habla de un solo test y su posible utilidad, con una sensibilidad y especificidad muy altas, pero el resto no. Pero aún así, que ese test sea sensible y específico, no quiere decir que sea válido, es decir que solo mida la inestabilidad lumbar, puesto que como te digo, es una entidad cuya definición es ambigua.

    Espero que te haya servido de ayuda mi comentario. A veces un paso atrás es más sensato que seguir empecinado en defender algo que no tiene defensa.

    Un abrazo y me tienes para lo que quieras

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  7. Revisa conceptos dijo:

    No quiero ofenderte. El estudio es bueno. Un estudio puede tener muy alta calidad pero eso no significa que el tratamiento o prueba evaluado sean buenos. Este estudio de hecho concluye que menos una todas las demás pruebas tienen un valor diagnostico limitado. Una prueba puede tener a la vez buena sensibilidad y buena especificidad. Se suele pedir que ambos valores se aproximen o sean mayores de 0,8.

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  8. fisiotri dijo:

    Y por acabar de afinar, si un test es muy sensible (detecta a muchos enfermos), pero poco específico (no detecta a los sanos) quiere decir que gente sin ese problema pude dar el test positivo. Por eso solo que sea sensible no vale. Lo mismo para específicos.

    Saludos

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  9. Explicacíon estadística. dijo:

    Con un test muy sensible casi todos los pacientes enfermos darán positivo. Son los test que se usan, por ejemplo, en cribado del VIH-SIDA. Son sensibles al 99,99%. Sin embargo esos test tan sensibles muchas veces son poco específicos. Un número de pacientes sanos dan positivo. El error sería garrafal, dile que es VIH positivo y que luego sea falso. Por eso se hace un test de confirmación, muy específico, pero menos sensible, en el que ningún sano (Confiable al 99,999% de positivo, pero en el que todos los enfermos den positivo.

    Si tienes un test con una sensibilidad y especificidad del 50%-50% es algo así como deshojar una margarita para saber si una moneda ha caído cara o cruz. El 50% de las “caras” te darán “me quiere” el 50% te darán “no me quiere” y lo mismo para las cruces. El test no serviría para nada. El artículo que citas dice directamente eso: que muchos test no sirven para nada o que suvalor es muy limitado.
    La valoración del artículo es muy buena, el artículo es muy válido, pero los resultados son esos: que muchas pruebas no sirven. Incluso usando varias a la vez. (Esa es otra, mezclar pruebas con valores predictivos malos puede hacer que mejoren).
    No te líes con la estadística.

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    • Fisiostyle dijo:

      Vuelvo a decir que me gustaría que los comentarios no fueran anónimos, no entiendo el problema de dar la identidad cuando lo que dices es más que correcto!
      Muchas gracias por explicar estos conceptos, siempre aprendiendo de mis errores.
      También he de decir que en terapia manual es complicado ver test con valores de sensibilidad y especifidad como los que comentas, es cierto, que son valores no muy buenos.

      Gracias

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