Esguince de tobillo de urgencia

Esta entrada está inspirada un día que viendo jugar a basket a mi sobrino de 15 años, un compañero de su equipo se hizo el típico esguince debajo de la canasta, saltó y al caer, la recepción fue en el pie de un rival y se produjo una entorsis/torcedura del tobillo, lo cual le impidió volver a la cancha.

Me presté a echarle un vistazo al chaval y ahora cuento cual fue mi evaluación de la situación para saber si debía ser derivado a un centro hospitalario.

  1. Observación visual (sin tocar ni meter las manazas)

tobi

El tobillo conservaba su alineación normal, descartando así una fractura desplazada que comprometa gravemente la inervación e irrigación (arteria, venas) que nutren el pie.

Ausencia de hematoma, que nos indique una fractura o lesión del ligamento de grado II-III en la cual existe rotura del mismo y estaría indicada la inmovilización mucho más prolongada.

Se observaba la típica inflamamáción “huevo” en la parte externa del tobillo, se encontraba en el maléolo peroneal.

2. Palpación y exploración física

Para llevar a cabo esta parte me ayudé de las Reglas de Ottawa, estas reglas fueron creadas en Canadá con el objetivo de ahorrar al sistema sanitario de radiografías de pie/tobillo innecesarias, descartando sin la necesidad de Rx una fractura.

Las premisas son las siguientes:

– si la palpación de los 6 últimos centímetros del maleolo peroneal (hueso lateral del tobillo) no son dolorosos

-si la palpación del 5º metatarsiano no es dolorosa

– si el paciente es capaz de poder dar 4 pasos por si mismo sin ayuda, no es necesaria una radiografía, podemos asegurar que no sufre una fractura.

tobillo

El estudio original de las reglas informó que la prueba fue 100% sensible y redujo el número de radiografías de tobillo en un 36% (Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR, 1992).

El chico no cumplía ninguna de las premisas para derivarlo a hacer una radiografía. Además el chico tenía toda la movilidad del tobillo conservada, incluso al realizar la inversión suave de tobillo era capaz de casi llegar al fin del movimiento para que se quejara de dolor en el tobillo.

Le practique un vendaje (si lo podemos llamar vendaje porque por desgracia el material del que disponía el club o pabellón no pegaba en absoluto, ni tenían vendas de tape para realizar un vendaje inmovilizando la inversión del tobillo), comenté a los padres que debía hacer reposo, colocarse hielo, tener la pierna elevada (si, los más puristas me dirán que el RICE no ha demostrado disminuir la inflamación más que si no se hiciera nada) y que cuando caminará apoyara el peso que el dolor le permitiera en el tobillo, si el dolor aumentaba en los siguientes 2 días que fueran al médico para que no surgiera ninguna complicación.

No existe ninguna evidencia que sobre que tratamiento o estrategia terapéutica es la mejor, yo personalmente (por los datos escuchados a expertos en la materia, pero que no puedo adjuntarlos porque no me dedico al estudio del pie/tobillo) creo que en un esguince grado I en fase aguda, debemos hacer un vendaje funcional donde evitemos el mecanismo que ha producido la lesión, evitar los vendajes compresivos, ya que suficiente compresión está provocando el edema (“huevo” en el tobillo) en los tejidos adyacentes del tobillo, como para apretarlo más, este desaparecerá de manera natural, aunque pueden estar indicados los baños de contraste. Cuando el dolor disminuye y la cojera disminuye claramente, que puede estar en torno a la semana, comenzar a movilizar el pie/tobillo respetando la regla de NO dolor (como comento en esta entrada) e ir aumentando la carga funcional paulatinamente hasta llegar a una recuperación completa en torno a las 2-3 semanas.

Es una entrada hecha para que los padres del chico puedan leer, porque tome dicha decisión y el protocolo utilizado en favor de la salud de su hijo.

Podéis seguir las actualizaciones del blog mediante la página de Facebook https://www.facebook.com/SoyPacienteDeSamu esperamos que os agrade y compartáis las entradas para una mayor difusión de la fisioterapia que sigue siendo una disciplina sanitaria no bien conocida en algunos países.

Gracias por leer y comentad.

Esta entrada fue publicada en Dolor, Fracturas, Lesiones comunes. Guarda el enlace permanente.

19 respuestas a Esguince de tobillo de urgencia

  1. 5abm dijo:

    Buen post Samu. No sabía lo de palpación y lo de los 4 pasos (reglas de Ottawa). La verdad que vale la pena saberlo.

    Hace unos meses estuve mirando estudios sobre R.I.C.E. La verdad que me costó, pero medline dice “Insufficient evidence is available from randomized controlled trials to determine the relative effectiveness of RICE therapy for acute ankle sprains in adults. Treatment decisions must be made on an individual basis, carefully weighing the relative benefits and risks of each option, and must be based on expert opinions and national guidelines.” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/22889660/?i=2&from=cold%20therapy%20muscle%20strain&filter=review

    Yo también me pregunto, entonces ¿existe algo mejor que Rice? Pues que me lo expliquen porqué no tengo ni idea.

    Eso sí, el hielo sí funciona para reducir el dolor.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/19652988/?i=1&from=/394512/related&filter=review
    y
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/18214217/?i=31&from=ice,%20ice%20therapy,%20cold%20therapy,%20cryotherapy&filter=review,
    Aquí habla que 4ºC es confortable para el paciente. También comenta que para movilidad y drenaje no funciona.

    En este habla sobre los contrastes habla de estudios con muy poca calidad.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/19083715/?i=26&from=cryotherapy%20rehabilitation&filter=review

    Esta revisión habla de “Ice and compression seemed to be significantly more effective than ice alone in terms of decreasing pain”
    “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/15496998/?i=6&from=/22889660/related, entonces… una buena parte de R.I.C.E sí que funciona.

    Tenía más pero ahora no los encuentro. Tenía uno sobre benficios de rápida movilización de tobillo pero lamentablemente ahora no lo encuentro tampoco, volveré a buscar.

    Tengo este, sobre los esguinces de tobillo donde habla de “ For grade III injuries, however, a short period of immobilization (max. 10 days) in a below knee cast was shown to be advantageous. After this phase, the ankle is most effectively protected against inversion by a semi-rigid ankle brace.”
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23712708/?i=4&from=immobilization%20after%20ankle%20sprain

    La verdad que es un tema que llevo tiempo mirando en medline sin quedarme del todo satisfecho. Espero que te sirva.

    @arteta_05

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  2. Carles Munné Rodríguez dijo:

    Hola Samu,
    Muy interesante entrada sobre el esguince de tobillo. Creo que dar a conocer las reglas de Ottawa puede facilitar mucho la primera exploración de un tobillo a nosotros los fisioterapeutas. Teniendo en cuenta, además, que en muchos casos seremos los primeros en valorar dicha lesión.
    Intentando aportar algo a esta entrada, creo que, dado el ejemplo que se expone, debemos ser muy precavidos con niños y adolescentes debido a que puede ser que las metáfisis no estén fusionadas. Por mi parte, con niños y adolescentes menores de 16 años, no sigo las reglas de Ottawa y lo derivo inmediatamente para valorar estado oseo.
    Un saludo
    @fisiocharlio

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    • Fisiostyle dijo:

      Comprendo muy bien tu postura, pero no crees q si existiera un problema a nivel metafisario, las premisas de las reglas de ottawa te darían el resultado de tener q derivar al paciente a hacerse una radiografia?
      Las metafisis no están fusionadas, en la Rx vemos como si existiera un vacio, pero ese tejido tampoco es tan fácil de romper y q cree problemas. En mi adolescencia muchísimos amigos practicaban futbol sala con esguinces a “mansalva” nunca ninguno de ellos sufrió problemas como tu comentas, sin embargo, comprendo muy bien tu razonamiento y lo tendré en cuenta a partir de ahora.

      Gracias por comentar Carles

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  3. Hermes CR dijo:

    Hola Samu!
    Buena entrada para dar a conocer las reglas de Otawa (de las que ya se habló en el último Fight Club). Solo tengo una duda: ¿en un esguince grado I (como es el caso) no empezarías a movilizar, dentro del rango sin dolor, antes de una semana/7 días? Yo siempre empiezo precozmente y si puede ser al día siguiente.
    Un saludo.

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    • Fisiostyle dijo:

      Si Hermes de acuerdo, piensa q es una entrada global y prefiero pecar de precavido a ser muy lanzado y tener q rectificar, los lectores a veces son muy valientes, al leerlo en un blog pueden tomar una mala decisión.
      Sabes q los grados es una clasificación, pero q puede existir un grado I más agudo q otro, es decir q no existiera hematoma pero sin embargo provoque una impotencia funcional como uno de grado II. Además ya pones como condición q el paciente acudirá a fisioterapia, cuando a veces eso no es así, con lo cual no podrás proporcionarle el seguimiento adecuado y en estado agudo debe supervisarlo obligatoriamente un profesional sanitario en este caso el fisio.

      Muchas gracias por comentar Hermes

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      • Hermes CR dijo:

        Es una situación utópica que todos los esguinces de tobillo sean vistos por un fisioterapeuta, lo sé. Pero si según la clasificación de Otawa no es necesario que acudan a un centro médico/hospital, quizá necesiten un control de un profesional sanitario y ese podría ser perfectamente el fisioterapeuta. Hay esguinces y esguinces, pero muchas ni siquiera es necesaria una sesión de trabajo, basta con unos pocos consejos.

        ¿Conoces algún texto que hable de las reglas de Otawa en más profundidad?

        Un saludo.

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      • Fisiostyle dijo:

        Pues mira cuando iba a ponerme a descargar artículos sobre las reglas de Ottawa, Fernando Ramos en el HangOut del Fight Club dijo q esa parte la hacia él, así q lo dejé, y lo hizo de manera brillante.
        Sabes q Pubmed está ahí y solo tienes q poner el item al buscar. Lo q si puedo decirte leyendo abstracts antes de la charla con Fernando, es que las reglas de Ottawa están desde el 1994, y un estudio verificó, si estás reglas, q ojo al dato! gozan de una sensibilidad del 100% ahí es nada, se utilizaban, y el resultado fue q no se utilizan en la gran mayoría de instituciones!! Una o porque el médico traumatólogo no las conoce o como medicina defensiva (ya q las denuncias están a la orden del día).

        Gracias por participar Hermes, así sube el nivel de las entradas

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      • Hermes CR dijo:

        Gracias a @Pablo_KO me he acordado que tenía un par de comentarios pendientes de leer.
        PubMed es nuestro amigo y cada día más, pero yo me refería si conocías algún texto-libro en el que se traten con más profundidad ya que me parece un tema muy interesante.

        ¡Muchas gracias por tus aportes Samuel!

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      • Fisiostyle dijo:

        No conozco ningún libro donde haga mención a las reglas de Ottawa, de hecho he ojeado bastantes libros de test clínicos como el de Netter y a nivel de pie y tobillo, no hay ninguna mención. Pero como digo en la entrada, yo no soy un experto en pie-tobillo, espero que si alguien puede adjuntar lo que pides que haga un comentario y lo adjunte.

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  4. Carlos dijo:

    Hola Samu,
    Ante todo quiero felicitarte por tu blog, ya que me parece que estás haciendo un trabajo fantástico para acercar nuestra profesión a la gente de la calle con explicaciones claras y a la vez precisas. Enhorabuena!
    Quería mencionar algo que no comentas, creo que para el fisio es necesario valorar y tratar los descentrajes que se producen como consecuencia del mecanismo lesional. Poder tratarlos de forma precoz nos evita la instauración (o limita como mínimo) alteraciones propioceptivas y disminuye factores que favorecen la nociocepción. Apenas supone tiempo y ofrece un gran coste/beneficio.

    Saludos.

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    • Fisiostyle dijo:

      Hola Carlos, creo q el menor de todos los males es hacerle un recentrage en el momento q se hace el esguince. Esta idea, a mi también hubo algunos profes de la universidad q nos la contaron, pero la realidad es que un paciente q acaba de sufrir un esguince agudo, con la inflamación q sufre la articulación es complicado querer hacer un recentrage articular por suave q sea (dependiendo el método utilizado). Además si comienzas a meterte un poco en el mundo del dolor, creo q teniendo la sopa inflamatoria llena de sustancias sensibilizantes q van a generar dolor, poca relevancia tendrá una mala posición articular, al cerebro le llamara más la atención el otro factor, además debes saber q una mala posición articular aun poniendo q cree nocicepción no es suficiente para crear dolor.

      Nuestra primera acción como profesional sanitario es descartar una posible fractura! Y evaluar constantemente si esa lesión respeta los tiempos de la evolución natural de la lesión, sino derivar.

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  7. Patricia dijo:

    Hola Samu, gracias por compartir tus conocimientos. Hace 4 días caí del último escalón mientras bajaba corriendo y me torcí el tobillo. Me dolió muchísimo y no pude apoyar el pie el resto de la tarde. Usé hielo, una pomada y tomé un antiinflamatorio. Al siguiente día comencé a sentirme mejor y albergué la esperanza de ir a una cascada este fin; así que por precaución me tomé una radiografía. Mi sorpresa es que tengo una fractura de maleolo peroneo y el médico me puso un yeso. Me extrañó pues yo imaginaba que por estar el dolor disminuyendo (al apoyar el pie) no había ninguna fractura, y yo que quería escuchar que podía irme de caminata!!!. Espero que todo salga bien pues en unos días regreso a clases en otra ciudad. Voy a seguir leyendo tu blog para obtener más información sobre cuidados durante y después del yeso, que es totalmente nuevo para mí. Saludos y bendiciones desde México. 😊

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    • Fisiostyle dijo:

      Pero fíjate según me cuentas, inmediatamente después del traumatismo estuvisteis toda la tarde sin poder apoyar el pie, es decir, no podías dar los 4 pasos sin ayuda que es uno de los items de las reglas de Ottawa para sospechar que pueda haber una fractura, con lo cual la regla se cumplía. El dolor fue disminuyendo, porque tu no le distes una gran importancia, no tenias pavor para apoyar el pie, con lo que disminuiste tu misma esa señal de alarma, sin embargo, imagino que podías apoyar porque sería una fractura pequeña y sin desplazar, por eso el tto que vas a hacer es yeso sin necesidad de pasar por el quirófano (obligatoria cuando es desplazada).

      Un saludo, gracias por leer y ya sabes que tienes el blog lleno de consejos para tus venideras etapas con el pie y para que no te sientas sola.

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      • Patricia dijo:

        Así es, de haber sabido esas reglas podría haberme tratado antes. De hecho, al tercer día que estuve con el médico, él hizo la palpación alrededor del hueso del tobillo y esa fue la parte que más me dolió (nunca se me ocurrió tocarme ahí, je je). Y sí, la fractura es pequeña y sin desplazar. Gracias de nuevo por estos consejos tan útiles.

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