Si no sabes lo que buscas, no lo encuentras

Voy a contar una situación que me sucedió hace poco en la clínica en relación a las pruebas complementarias como son las Rx (radiografías), su utilización y lectura en referencia al razonamiento clínico, ya sea por parte del médico como del fisioterapeuta.

Tengo una paciente que es enfermera y tenemos una relación muy divertida cada vez que viene a la consulta a tratarse, cuando ella está de por medio siempre existe un ambiente lejos de un ambiente serio. La primera visita a su hermana, no le realice una correcta entrevista para que me contara que le había pasado, las sesiones siguientes sucedía lo mismo, nos veíamos envueltos en chistes y bromas. Además se suma que últimamente algunas (por suerte pocas) consultas de médicos se ha dejado de escuchar al paciente para desarrollar un razonamiento clínico en relación a sus conocimientos (escuchar y buscar que le sucede al paciente) y cuando escuchan que le duele en una parte del cuerpo, piden una prueba complementaria sin más, esperando que suene la flauta y se encuentre algo, para achacarle el dolor por el que acude a la consulta.

Vino su hermana a tratarse un dolor lumbar y voy a contar un poco los acontecimientos.

  1. En el mercado paseando con su hermana le sobrevino un dolor lumbo-abdominal muy fuerte, se encontró tan mal como para darle un mareo y prácticamente desmayarse. Acudió al hospital donde se recuperó y le dijeron que había sido un simple vahído dándole el alta horas después.
  2. Fue a su médico de cabecera y le prescribió una radiografía lumbar para examinar el estado de su columna lumbar (ya que ella comenzó diciendo que le dolía en las lumbares). Además que realizara sesiones de fisioterapia, en su volante me informaba que debía realizar “Lumbalgia: realizar masaje y corrientes antialgicas”
  3. Fue a hacerse la radiografía, probablemente el médico radiólogo al leer por qué se le pedía la radiografía y vio que era por una lumbalgia mecánica, confiando en el ojo clínico del otro médico, se centró en la columna. En Francia cuando recoges la Rx el médico radiólogo la entrega explicando que es lo que él ha observado, le dijo que bueno, tenía artrosis en la columna que era normal para su edad pero que no tenía nada de qué preocuparse.
  4. Me entrega las radiografías para que las vea, tengo la manía de observar las imágenes y luego leer el informe del médico radiólogo. Observo algo que no es nada difícil de ver, que tiene la vesícula biliar llena de piedras (colelitiasis biliar). No estaba escrito en el informe del médico radiólogo y tampoco le había dicho nada a la paciente.

Rx vesicula

Entonces fue cuando la entrevisté y empecé a juntar los síntomas como un puzle, acercando el diagnóstico a una causa de origen visceral y no de lumbalgia. Tanto el médico como yo, si le hubiéramos hecho una anamnesis correctamente, podríamos haber sospechado de un problema visceral relacionado con la zona hepato-viliar y del páncreas, antes de tener en nuestras manos la radiografía. Fijaros que tres razones tan sencillas de que podemos obtener en una entrevista, preguntándole por cómo se comporta el dolor y como comenzó:

  • Dolor que comienza en la parte dorsolumbar derecha que se irradia hacia el hipocondrio derecho llegando hasta el epigastrio.
  • Dolor NO mecánico, ya que el dolor no aumenta ni disminuye con los movimientos, es de carácter sordo.
  • El dolor empezó después de un mareo y casi desmayo, algo que no sucede con una lumbalgia.

Con esta entrada hago “mea culpa”, tenemos que escuchar pacientemente el relato de la persona y guiar la entrevista clínica, porque un problema visceral que no se diagnóstica a tiempo puede acabar en un grave problema. Finalizo con una reflexión mediante un párrafo del libro Comunicación clínica de la editorial Panamericana, que estoy leyendo en estos momentos.

“El desarrollo de la medicina moderna con sus impresionantes avances científicos sobre la enfermedad puede resultar desaprovechado si no es acompañado por un entendimiento de las necesidades y preocupaciones del paciente”

Muchas gracias por leer y comentar.

Podéis seguir las actualizaciones del blog mediante la página de Facebook https://www.facebook.com/SoyPacienteDeSamu esperamos que os agrade y compartáis las entradas para una mayor difusión de la fisioterapia que sigue siendo una disciplina sanitaria no bien conocida en algunos países.

Esta entrada fue publicada en Columna vertebral, Dolor, Francia, Lumbares. Guarda el enlace permanente.

10 respuestas a Si no sabes lo que buscas, no lo encuentras

  1. Xavi Polo dijo:

    Muy buena entrada Samu! Todo el mundo cuelga los posts del resultado final. Tú has tenido el valor de contarlo todo! Sin hacerte el crack y con humildad. Otro hubiese aprovechado la situación para colgarse una medalla. Gracias x compartir esta situación!

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  2. Miguel dijo:

    Buen artículo, pero en desacuerdo que en pocas consultas no se escucha al paciente, yo diría lo contrario, son pocos los facultativos que de verdad escuchan y hacen un anamnesis completo de sus pacientes.

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    • Fisiostyle dijo:

      Pues yo estoy muy en desacuerdo con lo que dices, los facultativos que no hacen bien su trabajo y no escuchan al paciente, hacen mucho ruido, pero la mayoría de ellos estudian 10 años de su vida para hacer lo mejor posible su trabajo. Considero y por ello he puesto el párrafo del final, que la tecnología no debería sustituir el componente humano ni el ojo clínico que ha hecho de la medicina una ciencia y un arte.

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      • Miguel dijo:

        Yo me baso en mis mas de doce años trabajando al lado de facultativos, y otras tantas experiencias personales, ojala la gran mayoría supieran escuchar, pero la experiencia me dice que mayoritariamente los jóvenes muestran interés y verdadero respeto al paciente. Es mi punto de visto claro.

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  3. Que gran entrada Samu!! Y que gran reflexión!!

    Estoy totalmente de acuerdo con lo que comentas de que muchas veces por dejarnos guiar por pacientes bromistas o por que son pacientes antiguos nos relajamos y dejamos de atar comentarios que nos dan con los síntomas que presentan… o simplemente un mal día se nos pasa hacer algunas preguntas y eso nos lleva a un mal diagnóstico.

    Pero lo importante ante estas situaciones es, como bien has hecho tu… Pararse a reflexionar y rectificar…

    Un abrazaco enorme!!

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  4. Encarna dijo:

    Gracias a tí por compartir esta experiencia.

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  5. Hola tocayo.
    Lo que cuentas sucede habitualmente. Es frecuente detectar errores de otros. Hay que tener cuidado porque uno mismo comete errores y no se debe pensar en la inmunidad personal al error, reconoces algunos tuyos, pero al final también el acierto es tuyo.Otra vez será de otros.
    Hay estudios que ponen que el error en atención en hospitales afecta a un 5-15% de los pacientes. Esto se ha hecho con declaración obligatoria de cada fallo. Los fallos pueden ir desde un problema burocrático, a dejarse unas pinzas dentro del abdomen del paciente o una enfermera que olvida dar un sedante y cuando se acuerda el paciente ya está dormido. Es decir, Que hay errores que suponen perder algo de tiempo, errores para demanda y errores sin consecuencia. Este es un error comprensible y sin repercusión para la paciente.
    (To err is human: building a better health system, Washington DC: National Acad Press; 1999.)
    Hay libros y publicaciones a montones sobre errores médicos. Si alguien quiere desacreditar a toda la profesión podrá encontrar anécdotas a montones e incluso estadísticas con las conclusiones de esos errores. Me cansa intentar explicar esto, pero tengo que hacerlo muchas veces,porque al negarme a pedir una resonancia magnética todo el mundo recuerda el caso de su primo suyo al que no le hicieron caso y al final tuvo algo grave.
    Al que los errores médicos le parecezcan excesivos, injustificables o intolerables puede optar por no acudir nunca a un médico y buscar otro tipo de profesionales, pero yo no lo haría así. No encontrará ningún sistema sanitario en ningún lugar del mundo que esté libre de errores, y esos errores son más graves cuando los cometemos médicos. Al menos mientras haya personas implicadas y no nos hayan sustituido a todos por una inteligencia artificial habrá errores. De momento no es así, como dijo Sir James Calvert Spence:
    “La unidad esencial de la práctica médica es el momento en el que, en la intimidad de la consulta o de una habitación, una persona que está enferma, o cree que está enferma, busca el consejo de un médico en el que confía”.
    Toda la medicina se basa en una relación de confianza en personas, y todas las personas nos equivocamos. Creo que alguno de los comentarios viene de alguien que perdió toda confianza en los médicos. Lo siento mucho, por lo general pienso que todos los profesionales sanitarios, no solo los médicos, ni solo los fisioterapeutas, nos esforzamos mucho por no cometer errores.

    El 20% de las personas asintomáticas de cierta edad tenemos cálculos biliares. Solo el 10% de esos se ven en radiografías porque están calcificados. Eso quiere decir que llevan años ahí. Es habitual encontrarlos por otro motivo de consulta al hacer pruebas de imagen. Es decir, lo que has encontrado no es raro, solo que normalmente lo encuentra algún médico y no suele llegar a internet. Cuando se detectan (por ecografía, que es la prueba indicada para ello) normalmente no se hace nada. Algunos, los de colesterol. se puede intentar disolverlos con fármacos (pero tardan años en hacer efecto). Y solo sin producen cólicos biliares de repetición se plantea hacer colecistectomía (generalmente laparoscópica) para extirparlos.

    En urgencias no sospecharon cólico biliar porque el dolor del cólico biliar es totalmente diferente. Suele estar en epigastrio o hipocóndrio derecho e irradia a hombro derecho y zona dorsal alta a veces. Suele acompañarse de nauseas y vómitos y a veces ictericia.
    Un ataque agudo de lumbago puede producir un dolor tan intenso que la paciente se maree. Atendí una vez una chica que se había desmayado mientras leía. Parecía un ictus, un tumor cerebral, yo ya estaba elucubrando y pensando en una prueba de imagen para descartar esto… pero no: se había cortado un dedo al pasar la página y de la intensidad del dolor se desmayó.

    Pienso que es normal dejarse llevar por el síntoma guía (lumbalgia), y olvidar las circunstancias. Un paciente puede contarte que su ataque agudo de lumbago comenzó porque sintió ardor y se agachó en el lavabo para beber agua. Enseguida seguimos el síntoma lumbalgia, y olvidamos el ardor, más si ya cedió. Pero hay explicaciones racionales lógicas y posibles que pueden unir ambos síntomas en una entidad menos frecuente pero grave. Sin embargo se nos escaparía. Más si el paciente centra su relato en la lumbalgia, o si es lo que le preocupa en ese momento.

    Cuando el error afecta al paciente se le pide disculpas, lo comentamos entre profesionales, no solemos mostrar ese 5-15% de cosas que romperán la confianza del paciente. Pero puede hacerse, claro, porque es la verdad. Como dijo Joseph Lister, pionero en la esterilización del material quirúrgico, y conocido también por la bacteria que lleva su nombre (Listeria Monocytogenes) y por el enjuague bucal que lleva su nombre a su pesar (Listerine) ((Esto no es broma, el pobre se gastó una fortuna para intentar que la compañía retirase su nombre del producto)):

    “Después de la promulgación de la verdad, lo mejor que puedo concebir que un hombre puede hacer es retractarse públicamente de un error”. Joseph Lister 1827-1912.

    La valoración de las imágenes y de las pruebas complementarias tiene sus problemas, es subjetiva, el resultado no lo da una máquina.
    Los radiólogos tampoco vieron el gorila:
    http://naukas.com/2013/02/13/los-radiologos-tampoco-vieron-el-gorila/
    Pero no conviene desconfiar demasiado hasta la paranoia. Muchos pacientes se quejan de que en las pruebas “no les vieron nada”. Y exigen más pruebas, y segundas y terceras opiniones. La búsqueda de la certeza absoluta no tendría fin.

    ¿Les ha pasado alguna vez a ustedes que al ir a tratar un hombro se colocas del lado contrario al que deberían y el paciente les corrige, y sencillamente cambias de lado y se sonríen por dentro? A mí todos los años me pasa alguna vez que en un informe pongo derecha y era izquierda o viceversa. Una vez esto me ha metido en problemas, leves, pero problemas, pero aún me vuelve a pasar que aveces el paciente se va, no anoté el lado del que le dolía y trato de recordar la postura en la que lo exploré para ver si lo tengo… y dudo. Si a un cirujano le pasa, y ha pasado algunas veces llevando a cirugías erróneas, puede enfrentarse a una demanda millonaria. Alguna vez el residente, el anestesista, la enfermera han corregido al cirujano antes de empezar: ¡¡la rodilla a operar es la otra!!. Si todos los profesionales implicados en un caso estamos atentos los errores se pueden reducir. En mi caso seria fácil que quien se diera cuenta de mi error fuera el fisioterapeuta. Esperaría que no fueran crueles conmigo por algo así. Especialmente si alguna vez les ha pasado a ustedes.

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  6. Y, me voy a poner un poco serio:
    Las radiografías no se piden como dices tú:

    “”piden una prueba complementaria sin más, esperando que suene la flauta y se encuentre algo, para achacarle el dolor por el que acude a la consulta””.

    Pienso que en esta frase te has equivocado y me gustaría poder explicarte por qué y para qué se piden las pruebas complementarias. Recuerda que es una prueba complementaria, y no la anamnesis la que nos ha dado el resultado en esta situación, sino sería todo especular hasta el infinito y sin solución. Con ellas consigues información que puede incluso contradecir lo que el paciente dice: embarazo positivo en alguien que asegura no haber mantenido relaciones sexuales, test de drogas positivo en quien niega consumirlas (es muy habitual).

    “Patients who mislead physicians about their histories, either consciously or unconsciously,can greatly aggravate the process of diagnosis…”

    No se deben despreciar las pruebas complementarias. Ni pensar que porque los hallazgos más habituales no estén relacionados con la clínica se puede prescindir de las pruebas. No hacerlas puede suponer una lotería muy negativa, en 999 casos no sirven de nada y el número 1000 mata a tu paciente y te mete en prisión o te deja sin trabajo y con una indemnización a pagar por tu seguro profesional, más todo el remordimiento.
    Un dolor lumbar brusco y atípico en una mujer puede ser una fractura vertebral patológica por una metástasis vertebral de un cáncer de mama no descubierto. Si el un médico no pide una radiografía se pierde la oportunidad de tratarla y le acusarán de negligencia por ser responsable de la muerte premaura de una paciente. Eso es lo que se busca descartar en las radiografías de rutina: patología orgánica grave. No se pide una prueba complementaria sin más al azar, la que me dé la gana. Toda la carrera de medicina se estudia qué prueba pedir en cada momento y por qué. Qué prueba es la más indicada, cuando no está indicada una determinada prueba, y cuando decidir solicitar una y no otra. Esto son años dándole vueltas al diagnóstico diferencial de muchas enfermedades, algunas tan raras que si un médico llega a ver una en su vida probablemente no verá nunca dos. Algunas pruebas son tan frecuentes que parece trivial, algo que sabría hacer cualquiera. Cualquier señora acude al médico y sabe decirle “tiene que pedirme una radiografía”. Pero elegir bien las pruebas no es fácil cuando la cosa se pone más complicada. Y no, no se piden para ver si suena la flauta. Aunque cueste creerlo (ironía) los médicos también sabemos todo eso de la poca relación entre los hallazgos en algunas pruebas de imagen y los síntomas del paciente, recuerdad, los que lo dudéis, que lo suelen publicar médicos en revistas médicas.

    ¿Cuando buscas Red Flags, lo haces para ver si aparece algo y te puedes librar del paciente? ¿A que no? Pues igual una pregunta, una prueba de exploración o una prueba complementaria, se hace con un fin, no por desidia.

    Si preguntas a 1000 pacientes si han perdido peso sin desearlo los últimos meses no lo haces por si suena la flauta o para echarle la culpa a eso del dolor, o poder quitarte de en medio al paciente. Lo haces porque si sospechas un cáncer, uno solo, y aciertas, y se puede adelantar el tratamiento y eso da más esperanza de vida a una persona, habrá merecido la pena preguntar a 999 sin encontrar nada.

    Para eso se piden pruebas complementarias. Si no las haces, puedes llevar el error en la cabeza toda tu vida.

    Y ya de paso aprovecho para explicar que, el exceso de pruebas, y las directrices para intentar solicitar las menos posibles y evitar hacer daño con ellas también es algo que forma parte de la formación de los médicos. Lo digo porque con las pruebas de imagen veo que hay mucho interés en fisioterapia por el exceso de solicitudes, el gasto que supone y los resultados finales, o si han servido para algo o no. Es un problema de los médicos en TODOS, los países. Y si las pruebas las pidieran solo premios Nobel, charcuteros o fisioterapeutas, probablemte se encontrarían con el mismo problema de pedir demasiadas, o pedir pruebas equivocadas.
    También se pueden encontrar estudios para cuantificar cuantas pruebas no deberían haberse pedido y porqué. Por ejemplo un 15% de las RMM lumbares solicitadas en la sanidad pública podrían haberse ahorrado. Preferiría que fueran menos, pero eso está publicado. Y también es cierto que prefiero eso a leer que X muertes podrían haberse evitado solicitando una RMN que se negó por ahorrar.
    Es motivo de preocupación entre los médicos, como puede notarse por las publicaciones médicas que tratan el asunto y que tengo la sensacion que algunos quieren utilizar aveces para desprestigiar a los médicos o creen que sabrían hacerlo mejor ellos mismos. Muchos cursos de medicina tratar sobre la indicación o no de pruebas, la interpretación de esas pruebas, la forma de informar al paciente de los resultados, son muchas horas de formación en ello. Y aún así hay errores y excesos. No, los médicos, no las pedimos “sin más”, “esperando que suene la flauta” para achacarle la clínica a lo que sea y dejar de buscar, eso no es así. Forman parte de un proceso diagnóstico complejo y razonado Samuel, igual que el que puedes hacer tú mismo.

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  8. Mariluz dijo:

    Acabo de leer tu articulo y me ha gustado mucho. En mi opinion todos los profesionales de la salud nos escuchais mucho, pero en casos como el mio, yo creo que mas que ayudar con mis indicios, lo que hago es volveros locos a todos. Lo que pasa es que yo cuando no me quedo satisfecha insisto hasta que me encuentran lo que tengo. No tienes que sentirte culpable, seguro que ayudas muchisimo a mucha gente que esta fatal y eso no nos lo has contado.

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